经皮二尖瓣球囊成形术现状及问题

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1、经皮二尖瓣球囊成形术现状及问题江西省人民医院心内科李华泰现在有人认为风心病病人少了，事实上城市里MS是少了，但农村仍有大量病人。又因为有些医生害怕PBMV的风险而不敢做，会做PBMV的医生适应症又卡得太紧，瓣口大的不敢做，小的又怕球囊通过二尖瓣困难。左房大的又怕穿房间隔困难，左房小的又怕穿破。结果行PBMV的病人越来越少。会做PBMV的医生也就少了。我看这就是PBMV的现状。要改变这一局面，让更多的病人受益，就要让更多的医生能安全地、容易地、恰当地施行PBMV才是出路。为了这一目的特介绍有关PBMV的个人体会，希望对大家有所帮助。前言一、掌握PB

2、MV操作技巧，避免合并症发生1、PBMV常见的急性合并症：◆严重MR，发生率2%-10%；◆房间隔缺损，发生率<5%；◆心房穿孔，发生率0.5%-4.0%；◆栓塞，发生率0.5%-3.0%；◆心肌梗塞，发生率0.3%—0.5%；◆死亡，发生率1%。据中国多中心登记，因心脏穿孔引起的心脏压塞、瓣叶撕裂致重度MR等严重并发症为0.5%。如何才能降低风险和难度，提高成功率是值得思考和研究的。2、心房间隔穿刺术这是具有风险的步骤，即使经验丰富的医生有时也难免遇到困难。我们在1991年提出左房下1/3（或左房下缘上半个锥体）与脊柱右缘或右1/3交叉处寻找卵

3、圆窝，此定位法在2006年哈尔滨会上得到Inove的认同。2、心房间隔穿刺术此法对心房无明显变异者简单易行。但近年来我们遇到一些病人用这种定位法进行穿刺仍不理想。如左心房明显增大，卵圆窝的位置明显右移；右心房明显增大，卵圆窝的位置则明显左移。此时用以往的定位法则无法成功，甚至发生危险。2、心房间隔穿刺术推荐方法----“井”字定位法方法:在右心房快速推注约25-30ml造影剂，待左房显影后，在左房影划一井字，将左房按上、中、下及左、中、右各分为3等份，井字的右下1/3交界处即为穿刺点（见示意图）。寻找卵圆窝时穿刺针与鞘管尖要平齐，注意穿刺针及鞘管

4、向下滑行时触及卵圆窝上缘皱褶的感觉。“井”字定位法示意图上中下右中左穿刺点左房显影“井”字定位法的优点------该方法则不管左或右房增大情况如何，卵圆窝的位置如何变异均能准确找到卵圆窝进行穿刺。病例一:左房影右下移位这是一例因右股静脉狭窄，经左股静脉途径行房间隔穿刺的病例，左房影不但右移，而且下移。图示穿刺点。病例二：左肺不张致心脏左移“井”字定位法对左房影进行划分,交界点为穿刺点（红箭头所示）。●↗黄色箭头为以前的定位方法所示的穿刺点注意事项:⑴穿刺时针的角度和弯度也很重要。如左房明显大则穿刺针应较直，针尖转至左后60º～90º。如右房明显大

5、则穿刺针应较弯，针尖转至左后30º～45º。⑵如遇穿刺针不能在卵圆窝固定无法穿刺时，可将针尖露出房鞘管外1～2毫米有利于穿刺。如遇穿刺针已达左房而推送房鞘管有困难时，可将针尖转向左后30º，（因左心房在水平面是扁圆形，前后径小，左右径大，转向左余地大较安全）。再将鞘管与穿刺针一并送入左房，但要掌握深度，只要鞘管尖越过房间隔1厘米左右即可，不可太深。⑶鞘管抵达左房后，应再冒烟，以确认鞘管在左房，心包腔无造影剂。万一发生心房穿孔，病人无心包压塞症状，可严密观察。一旦有压塞症状要及时心包穿刺引流。但如扩张管或球囊管引起穿孔，则要一边引流一边急送外科手术

6、。3、球囊通过二尖瓣口我们3000多例无一例不能通过二尖瓣口，并且大多数费时很短，仅数秒至数分钟。我们的体会是在不顺利时要根据每一具体病人来调整二尖瓣钢丝的弯度，一般只需使球囊指向左，稍向前下即可。当球囊前端出现上下摆动，即表明已在瓣口，只要在球囊向下摆动时，快速小幅度向前推送即可。术者要掌握调整二尖瓣钢丝的方法，恰当的弯度是通过二尖瓣的关键。特殊困难时可用我们设计的二尖瓣引导钢丝.4、如何选择球囊直径及恰当把握扩张终点：现在大家都倾向于使用逐步扩张法，而不用过去的公式计算球囊直径进行一步到位的扩张方法，因为那样将瓣叶撕裂的可能性会明显增加，易产

7、生重度MR的严重后果。成人一般先用20-22mm直径球囊扩张，以后视效果逐步增加，每次增加液体0.5-1.0ml。或不加，重复扩。扩张终点的把握:1、左心房压力下降至正常或接近正常（18mmHg），或二尖瓣跨瓣压差明显下降。2、舒张期杂音消失或明显减弱，或出现收缩期杂音。3、较大球囊从左室退回左房。三点综合考虑，在不发生MR或MR加重的前提下进行扩张，千万不要强求完美，否则也将产生严重返流。故一旦左房压一度下降而在继续扩张中又复上升，特别是左房收缩压（V波）升高时即应终止。如发生MR，患者无不适，S1还存在，超声MR未达重度，可不必急于外科手术。

8、如患者出现呼吸困难、血压下降则须尽快外科处理。5、超声引导PBMV超声引导PBMV可明显提高PBMV的安全性，降低风险及操作难度。特别是