抗菌药物相关性腹泻与伪膜性肠炎的治疗课件

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1、处方点评中的临床思维淄博市中心医院药学部司继刚2016.11.19临床思维运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可以利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面的信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个体化方案并与之执行和修正的思维活动过程。临床思维，是指在提供医疗服务过程中，医师注重患者本身、特别是患者治疗结果的一种思维过程；药学思维，是指在提供药学服务过程中，药师注重药物本

2、身的性质，特别是药理学、药动学、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程。两者最本质的区别是：前者注重患者在治疗过程中的各种反应，以临床指标来衡量药物治疗的效果；后者侧重于理论上的研究结果，注重用药的精确性、完美性，但缺乏与患者临床症状、指标的结合。单纯的药学思维有时是容易和临床脱节的。如果药师单纯依据临床诊断对处方用药合理性进行审查，更多是基于药学思维的理论到理论的推断和分析。其实对临床用药合理性的判断应以临床实践环境为支撑平台，结合患者的实际情况，实现用药评价的个体化。点评处方1医师为一糖尿病（DM）患者开具处方5%葡萄糖注射液5

3、00ml+胰岛素5U，是否合理？分析：糖尿病患者并不是完全不能使用葡萄糖注射液，只是不能过量摄入。在不改变糖尿病患者常规治疗的前提下，临床上可用胰岛素来“中和”输液中的葡萄糖。糖尿病患者还可以选择果糖、木糖醇、转化糖注射液作为溶媒，从经济学、安全性角度考虑，不作为常规选用。DM选择葡萄糖作溶媒（1）有一些药物配伍时，必须加到葡萄糖注射液中，否则会引起药物性状、作用改变，甚至会引起严重不良反应；（2）心功能不全的患者，输注过多的盐水会加重心脏负担，诱发心衰；（3）血压过高的患者，需要限制钠盐的摄入，不宜输注过多盐水；DM选择葡萄糖作溶媒（4）肾

4、功能不全的患者，大量输注生理盐水，可引起高氯性代谢性酸中毒，在休克状态下使用，可加重代谢性酸中毒，加重肾的负担，甚至有引起肺水肿的可能；（5）患者由于某些原因进食受限时，需要输注葡萄糖补充热量。（6）高钾血症，葡萄糖+胰岛素可使血清钾转移至细胞内。可用25%-50%葡萄糖液，4g葡萄糖糖+1U胰岛素，持续静脉滴注。“中和”葡萄糖的胰岛素量首先确定患者的血糖水平，不同血糖水平加的胰岛素量是不同的。血糖得到较好控制的DM患者，葡萄糖和胰岛素的比例为5:1左右，即5克葡萄糖用1U普通胰岛素。比如：500mL的5%葡萄糖注射液中加入胰岛素5U，应用过

5、程需监测血糖。“中和”葡萄糖的胰岛素量（1）空腹血糖较高，但不超过13.9mmol/L，可考虑糖尿病患者是以葡萄糖和胰岛素的比例为3:1配比，例如：5%GS250mL+R4U；（2）如果血糖更高（13.9mmol/L以上），建议先用NS+胰岛素先把血糖先降下来，如不用NS，必须直接使用葡萄糖，葡萄糖和胰岛素比例最高可达2:1，注意在使用过程中监测血糖；“中和”葡萄糖的胰岛素量（3）对从未应用过胰岛素的患者来说（包括皮下、静脉），即使使用前血糖水平相对高一点，第一瓶葡萄糖（血糖＞13.9mmol/L可用盐水）内加用胰岛素应该保守。一般4g糖加1

6、U胰岛素，1小时测1次血糖，若血糖下降缓慢，可追加胰岛素，若下降迅速，可调低滴速。葡萄糖注射液对于糖尿病患者并非完全禁忌，只要在使用前诊断正确，把握葡萄糖注射液的使用量以及胰岛素配伍的剂量，使用中注意观察血糖变化，及时调整用药，糖尿病患者完全可以安全使用葡萄糖注射液。注意：胰岛素为多肽结构，易受理化因素影响，胰岛素加入葡萄糖注射液中静脉输注，需注意胰岛素与其他药物的相互作用。点评处方2一胃溃疡患者处方：奥美拉唑胶囊+法莫替丁片，是否合理？是不是重复用药？分析：要结合患者的病情和具体用药方法来考虑。一般不建议应用质子泵抑制剂（PPI）时再同时服

7、用H2受体阻滞剂（H2RA）；若患者晨起服用PPI，出现夜间酸突破，可睡前加服H2RA。PPI作用机制胃酸分泌受胃壁细胞上的组胺、乙酰胆碱、胃泌素三条受体通路的共同调节，但最后步骤是通过壁细胞膜上质子泵（H+/K+-ATP酶）作用，释放H+和Cl-形成胃酸。进食可刺激使储备的质子泵进入内分泌膜激活，PPI通过抑制暴露于分泌小管腔中壁细胞膜上的“活性质子泵（有泌酸作用）”发挥作用，而对壁细胞胞浆中的“静息泵（无泌酸作用）”无作用。建议餐前给药。每日早餐前给药，若需要第二次给药，建议晚餐前服药。夜间酸突破现象夜间酸突破的定义是指PPI每日2次饭前

8、服用，夜间(22:00~06:00)胃内pH值<4.0的连续时间>60min。针对这种现象，可考虑在PPI日间治疗的基础上睡前加服H2RA。H2RA通过抑制组胺受体