伪膜性肠炎的诊断与治疗

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1、伪膜性肠炎的诊断与治疗【摘要】本病多数由难辨梭状芽孢杆菌的外毒素所引起，常发生于腹部手术后应用广谱抗生素者，是抗生素相关性腹泻中最严重的一种类型，病变早期可见充血水肿的肠黏膜上有点状小黄斑或溃疡。本病常见于院内感染，特别是在重症或手术患者中更易发生，成年发病远高于儿童。老年人及免疫功能低下者尤为好发。【关键词】伪膜性肠炎内科治疗伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，典型表现是黏膜表面有跳跃式黄白斑片样渗出物附着，可融合成片状伪膜。【诊断】腹泻是最主要的症状，为大量黄绿色、米汤样或海蓝色稀水便，内含半透明蛋花样或黏膜样物质(伪膜)，便血少见。轻型病例大便每日

2、3～4次，可在停用抗生素后自愈；严重者大量腹泻，每日大便数十次，有时可见斑片状甚或管状伪膜排出，部分病例亦可无腹泻，这是由于肠管中毒麻痹扩张，大量粪便和渗液积存肠管不能排出，此类病例的病情更为严重。全身症状常有高热、精神萎靡、乏力和神志模糊，严重者可进入昏迷状态。消化道症状有恶心、呕吐，呕吐物常呈咖啡色，有时呕吐物中可见伪膜。腹痛、腹胀明显。由于大量腹泻、呕吐和高热造成的脱水，以及重症感染所致的毒血症、酸中毒、电解质紊乱和微循环障碍，多数病例血压偏低，部分病例则可发生休克。大量蛋白质、体液和电解质丢失，可导致低血钾、低血钠、低血氯、低蛋白血症和脱水。（一）诊断要点(

3、1)使用抗生素期间或停用抗生素后2周内，尤其是在林可霉素、氯林可霉素、氨苄西林，阿莫西林等使用以后，出现腹泻次数和程度不一的黏液便，无脓血便，便中见有漂浮的膜状物，应高度疑及本病。(2)腹部手术后出现大量腹泻、病情恶化；肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、败血症等严重疾病伴有大量腹泻的。(3)内镜检查可见到黏膜炎症和伪膜。(4)大便检查、结肠镜检查、细胞毒素测定或细菌分离培养出难辨梭状芽孢杆菌，任何一项阳性均有诊断价值。【治疗】治疗原则为停用相关抗生素，积极支持治疗和针对CD的抗菌治疗等。(一)一般治疗一旦确诊，应立即停用可疑的抗生素，床边隔离粪便防止污染周围环境；积

4、极纠正水和电解质紊乱；如有低血压，可在补充血容量基础上使用血管活性药物，亦可短期内使用糖皮质激素，不主张使用对抗肠蠕动的药物(如山莨菪碱)，以免影响毒素的排出。加强支持治疗，如补充血浆或人体清蛋白(白蛋白)。(二)用药常规一般应随腹泻程度，患者有无全身症状和体征而异。最重要的措施是停用抗生素，若不能停用，则尽量改用窄谱抗生素如氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类等。轻型者停用抗生素后，腹泻在数日内停止，不再需采取其他措施。重症除停用抗生素外，尚须采用如下措施：1.抗菌药物包括万古霉素、甲硝唑、杆菌肽。(1)万古霉素(vanycin)：目前治疗PMC最有效而安全的

5、药物，该药口服不易吸收，粪便中浓度高，静脉给药在结肠内达不到治疗浓度。用法：口服万古霉素每次125mg，每日4次，疗程7～14日，有效率高达95%～100%。大部分患者服药后48小时症状好转，但应等粪便培养或粪便细胞毒素试验转阴后逐渐停药。(2)甲硝唑(metronidazole)：对轻中度患者与万古霉素效果相同。用法：口服每次0.4g，每日4次，疗程7～14日。静脉滴注同样有效。不良反应为消化道反应明显。复发率较高。(3)杆菌肽(bacitracin)：用法：成人每次2.5万单位，每日4次，口服，疗程7～14日。2.全身支持治疗凡有失水及电解质紊乱和酸中毒者应立即

6、纠正，血压下降者应用升压药。可短期内应用皮质激素，以减轻中毒症状，不主张使用对抗肠蠕动的药物，以免影响毒素的排出。3.调整肠道正常菌群用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂口服或灌肠，可调整菌群，收到持久的疗效。灌肠时臀部抬高10cm，肛管插入10～20cm，低压慢速灌肠，保留20～30分钟，每日4次。使之有思想准备。