损伤控制性复苏与创伤凝血病课件

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1、损伤控制性复苏与创伤凝血病损伤控制复苏的范畴现代复苏维持应激和休克病人血液动力学稳定的一系列措施绝不是仅指输注液体的种类和总量复苏内容寻找创伤部位和诊断休克的措施创伤的外科干预:损伤控制性外科(DCS)控制性液体复苏和恢复氧输送处理死亡三联征：低体温、代酸、凝血病时间：严重创伤病人受伤后24-48小时指征：满足下述任何一个指标桡动脉搏动减弱或消失Hb<110g/LSBP<90mmHg(战争创伤)或<110mmHg（城市创伤）BE<-6INR≥1.5体温<35至36℃损伤控制性复苏策略死亡三联征凝血病、低温和酸中毒并存，互为因果

2、，螺旋上升，最后死亡休克代谢性酸中毒凝血病低温策略允许性低血压恢复血容量：止血、输血和输液处理“三联征”积极预防和处理低温：主动和被动措施预防和处理代酸：外源性缓冲碱预防和处理凝血病：尽早应用凝血因子和血小板HolcombJB.DamageControlResuscitation.JTrauma.2007;62:S36–S37创伤性凝血病的定义与诊断创伤性凝血病是指严重创伤和大出血后生理性凝血和抗凝血系统的严重失衡创伤+APTT或PT≥正常的1.5倍理解凝血激活、纤溶亢进、抗凝激活凝血病与DIC不完全相同低凝是显性临床表现组织

3、直接入血启动凝血(ISS)出血消耗凝血因子内皮细胞损伤启动凝血液体复苏创伤性凝血病的主要因素休克APC抗凝活性显著升高和高纤溶内源性凝血病(EAC)Endogenousacutecoagulopathy全身获得性凝血病(SAC)systemicacquiredcoagulopathyCohenMJ,WestM.Acutetraumaticcoagulopathy:fromendogenousacutecoagulopathtytosystemicacquiredcoagulopathyandback.JTrauma2011;7

4、0(5):D47-S49.JTrauma.2009;67:33–39)凝血因子被稀释代谢酸中毒严重低温术中PRBC>10U25%10%50%40%15%85%95%60%25%创伤性凝血病的处理抗休克SondeenJL.Bloodpressureatwhichrebleedingoccursafterresuscitationinswinewithaorticinjury.JTrauma.2003;54(Suppl5):S110–117.一、允许性低血压目的：防止凝血因子持续消耗标准：允许性低血压，SBP≤80~90mmHg或

5、MAP50mmHg老年人：耐受性差高血压病人：低灌注颅脑损伤病人：低灌注尽可能避免低血压收缩压回升>50mmHg脑底Willams动脉环血流量自身调节功能恢复冠状动脉灌流压力曲线迅速回升脑、心等生命器官的灌流量明显增加肾小球滤过压增加开始生成原尿金标准：保证心、脑的有效灌注液体种类天然胶体直接从血站获得全血：首选；疗效好；难！危险！新鲜全血(<48hs)：需加温后输注1U新鲜全血内容：500ml(HCT38-50%、PLT150×1012/L、具有完全凝血功能、1500mg纤维蛋白原).1.KetchumL.Indicatio

6、nsforearlyfreshfrozenplasma,cryoprecipitate,andplatelettransfusionintrauma.JTrauma.2006;60(Suppl6):S51–58.2.MaloneDL.Massivetransfusionpracticesaroundtheglobeandasuggestionforacommonmassivetransfusionprotocol.JTrauma.2006;60(Suppl6):S91–96.二、恢复血容量模拟全血成分:再组合血1UPRBCs:

7、1UPLT:1U新鲜冰冻血浆和/或10袋冷沉淀模拟形成660ml全血指标：HCT29%、PLT87×1012/L、65%凝血活性和纤维蛋白原750mgFFP:PRBC为1:1(GradeV级)血浆和压缩红细胞：体积比>1:21.RepineTB.Theuseoffreshwholebloodinmassivetransfusion.JTrauma2006;60(Suppl):S59–S692.ArmandR.Treatingcoagulopathyintraumapatients.TransfusMedRev2003;17:2

8、23–2313.BorgmanMA.Theratioofbloodproductstransfusedaffectsmortalityinpatientsreceivingmassivetransfusionsatacombatsupporthospital.JTrauma2