功能失调性子宫出血的诊治

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1、功能失调性子宫出血的诊治相关概念正常月经下丘脑-垂体-卵巢轴生理调节控制下的周期性子宫内膜剥脱性出血周期：24-35天经期:2-7天平均失血量：20-60ml正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？11428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH

2、月经卵泡期排卵期黄体期月经天数相关概念功能失调性子宫出血（功血）由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血异常子宫出血的分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起全身系统性疾病：凝血功能障碍妊娠：各种异位妊娠、流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性；有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性；无周期性排卵青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血功血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血（70～80％）有排卵型功血（20～30%）青春期绝经过

3、渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血功血的流行病学功血发病率：约占妇科门诊的10％15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5％，仅次于生殖道感染的42.9％WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血功血的诊断诊断依据病史临床表现体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因功血的诊断依据－病史年龄月经史：包括月经间隔天数、是否规则，经量多或少或不定，经期天数是否延长，每次经期天数一致或不定，不正常月经发生时间婚育史避孕措施相关病史：引起月经

4、失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史用药情况：近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等功血的诊断依据－临床表现月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，多因为子宫内膜止血机制异常，为月经过多停经一段时间后突发月经过多且出血不止者，在除外流产后，多由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降，多为无排卵功血月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动；月经周期规则，基础体温双相，经间期出血需除外器质性宫腔病变临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要依据功血的诊断依据－体格检查检查有无贫血及内分泌疾病：如甲

5、减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征妇科检查：明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排除阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大,轮廓光滑，及对称或不规则,质地硬或软及压痛，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管功血的诊断依据－辅助检查全血细胞细胞计数及铁蛋白检查凝血功能检查尿妊娠试验盆腔超声检查诊断性刮宫或宫腔镜血激素检查基础体温测定根据病史及临床表现常可作出印象性诊断，辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否有合并症功血的诊断流程生殖道、阴道和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认按年龄分青春期育龄期绝经过渡期按周期及经期

6、分有无规律月经前后（经期延长）排卵期按出血量分月经出血过多异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血月经量>80ml月经过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相无排卵型功血主要发生于青春期和绝经过渡期少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期无排卵型功血的病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；当卵泡闭锁，雌激素水

7、平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血青春期功血初潮是青春期来临的标志,但并不意味着HPO轴已发育成熟，从初潮至建立稳定的月经周期性调控机制约需要1.5-6年时间(平均4.2年)雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的LH峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素对FSH的负反馈存在，FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短的不规律出血绝经过渡期功血由于HPO轴功能衰退，卵泡不能发育

8、成熟导致无排卵型功血月经周期不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20％的绝经过渡期妇女出现无