本表共两页,必须双面打印。如果单面打印,则不接受报检。

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1、曳引与强制驱动电梯报检资料确认表（改造）编号：本表共两页，必须双面打印。如果单面打印，则不接受报检。使用单位项目地点原制造单位改造数量台改造单位联系人/电话电梯改造单位提供以下文件（必须用中文描述）企业确认检验机构确认最终确认1原制造单位委托书（2014年1月1日以后安装使用的电梯需提供）改造许可证明文件(覆盖报检电梯)改造告知书及回复意见（每台一份）2改造清单（清单每台一份，需注明涉及电梯的注册代码、产品编号，供需双方对清单内容盖章确认）施工方案（每个项目一份，须有齐全的审批手续，如编制、审核、批准）作业人员证(T1、T2)复印件(报检时带原件,复印件须有聘用记录)3.加装或者更换的安全保护

2、装置或者主要部件（施工单位可依据改造清单内容自行增加或删减）3.1驱动主机产品质量证明文件(每台一份)型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）3.2控制柜产品质量证明文件(每台一份)型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）电气原理图(每个型号一份，带原件，审查后退回)3.3限速器产品质量证明文件(每件一份)型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）调试证书（每台一份）3.4安全钳产品质量证明文件(每件一份)型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）调试证书（每台一份）3.5缓冲器产品质量证明文件(每件一份)型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）3

3、.6层门锁产品质量证明文件(每件一份)型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）3.7轿门锁产品质量证明文件(每件一份)型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）3.8轿厢上行超速保护装置产品质量证明文件(每台一份)型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）3.9轿厢意外移动保护装置产品质量证明文件(每台一份)型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）3.10含有电子元件的安全电路产品质量证明文件(每台一份)型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）3.11可编程电子安全相关系统产品质量证明文件(每台一份)型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内

4、）3.12层门/玻璃轿门产品质量证明文件(每件一份)型式试验证书（附配置表，每个型号一份，在有效期内）4.拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的相关资料4.1加装方案(含电气原理图和接线图)(每个型号一份)4.2产品质量证明文件（每台一份）4.3安装使用维护说明书(每个型号一份)4.4原控制柜型式试验证书（附配置表，每个型号一份）（2017年10月1日之后按照新检规实施了监督检验的需提供）5.改造质量证明文件(每台一份)竣工后审查注：上述文件如为复印件则必须经改造单位加盖公章或者检验专用章。未盖章的文件视为无效，不接受报检。经核对，以上资料文件真实、准确、齐全，符合《电梯监督

5、检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的相关规定。技术负责人签字：改造单位（盖章）经初步确认，以上资料文件齐全。检验机构（盖章）接件人：日期：曳引与强制驱动电梯报检资料确认表（改造）编号：本表共两页，必须双面打印。如果单面打印，则不接受报检。注：1.电梯报检资料不齐全的，不接受报检，为了避免多次来回浪费您的宝贵时间和增加交通成本，请认真核对，准备齐全以后提交资料；2.根据《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）的规定，制造、安装、改造、重大修理资料为A类项目，不经检验机构审查、检验，或者审查、检验结论为不合格，施工单位不得

6、进行下道工序的施工；3.本表一式两份，经施工单位和检验机构盖章后，检验机构和施工单位各保留一份；4.本表中“企业确认”、“检验机构确认”、“最终确认”三栏的填写原则：资料符合时，填“√”；资料不符合或者缺少时，填“×”；不涉及时，填“/”；5.本表中“企业确认”栏由施工单位填写；“检验机构确认”栏由检验机构接件人填写；“最终确认”栏在检验人员检验完成且核对报检资料无误后填写。施工单位准备报检资料时的注意事项：1、改造许可证明文件需覆盖报检电梯的额定速度、额定载重量等参数；2、安全保护装置和主要部件的型式试验证书在有效期内，证书中的型号与改造质量证明文件标注的型号一致，证书的配置表必须与报检电梯

7、相符、适用于报检电梯的额定速度、额定载重量等参数；3、型式试验证书有效期的规定：首次型式试验合格后，对取得制造许可证的电梯整机制造单位自制自用的安全保护装置和主要部件，型式试验机构应当每四年对制造单位进行一次一致性核查；对其他制造单位的安全保护装置和主要部件，应当每两年对制造单位进行一次一致性核查。（TSGT7007-2016第2.3款）声明我单位已经按照设计文件和标准的要求，对本次施工涉及的电梯