小儿脑性瘫痪的历史 ppt课件

《小儿脑性瘫痪的历史 ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

小儿脑性瘫痪CerebralpalsyCP2016-03-21 概述小儿脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征。主要表现为运动障碍及姿势异常，常合并智力低下、视听障碍、癫痫、语言障碍、行为异常小头畸形等。它是继小儿麻痹后小儿的主要致残疾病之一。早期发现、早期干预高危儿，最大限度的使脑瘫患儿康复，使其生活自理，重返社会，是我们医务工作者义不容辞的责任。 一、脑性瘫痪的发展简史脑瘫第一人：1841年英国整形外科医生WilliamJahhLittle首先报告CP这一综合征。并于1944年在《柳叶刀》杂志上首次提出痉挛性强直的概念。1853年著书立说的同时已经认识到CP患儿常伴有智力障碍、癫痫、行为异常等症状，从而成为发现脑性瘫痪存在多方面并发损害的第一人。矫形器第一人：1932-1941年，美国学者Phelps发表论文提出利用矫形器为主的训练治疗方法，全文共总结出15种训练方法（按摩，被动、借助、自动、抵抗等运动方法），设计全面合理，为脑瘫康复带来了希望。1938年根据脑性瘫痪是以中枢性运动功能障碍为特点，正式提出应该将Little氏病改为----脑性瘫痪这一诊断名称。 心理疗法：1942年日本高木宪次博士创立整肢疗育园并提出：克服训练a.诱发克服意欲b.努力克服自我等。我国对脑瘫的研究与国际相比起步较晚⑴20世纪80年代（1987.9.23）李树春教授在佳木斯成立了我国第一所小儿脑性瘫痪防治疗中心.⑵1988年制定了我国脑瘫的定义、分类与诊断标准。⑶截至2014年，先后召开了十三次全国小儿脑性瘫痪学术研讨会。 脑性瘫痪治疗历史年代治疗法处理目标1843－1920Little矫形手术改善功能1920－1960诊断医学收容到养育院自己生活不治疗收容、隔离1960－1990康复早期发现机能恢复早期治疗回归社会母子入院1990－至今全方位正常化终生康复和疗育自立无障碍 二、脑瘫的定义先后经过Phelps（1948年）、日本脑性麻痹研究班的福山幸夫（1968年），波罗的海诸国（Talvik），1993年世卫组织（WHO）康复部，1988年全国首届儿童脑瘫座谈会，2006年在第二届全国儿童康复及第九届全国小儿脑瘫康复学术会，吸取前人的经验、反复论证，将小儿脑性瘫痪最终定义为自受孕开始至婴儿期非进行脑损伤和发育缺陷所指的综合征。其主要表现为运动障碍及姿势异常。强调：⑴脑源性；⑵脑损伤的非进行性；⑶症状在婴儿期出现；⑷可伴有诸多并发症；⑸排除进行性疾病所致的中枢性运动障碍；⑹排除正常儿童暂时性发育迟缓定义的历史变迁 不同时期人们所界定脑瘫的定义Denhoff（1964）：是脑功能障碍综合症，除用动障碍外还应包括精神发育迟滞、癫痫、认知障碍及行为异常等。福山幸夫（1961）：从受孕开始至新生儿期（生后1个月内））所发生的脑非进行性病变为基础的、永久性，但可以变化的运动及姿势异常。其症状仔2岁前发现。除外进行性疾病，一过性疾病，以及将来可以正常化的运动发育迟滞。全国第一界脑瘫座谈会（1988）：出生前至出生后1个月内发育的时期非进行性脑损伤所致的综合症，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。 脑瘫定义的三要素脑瘫是脑在生长发育过程中受到损伤而引起的。成人脑出血也可出现相同的症状，但不诊断脑瘫。病变是非进行性，临床症状也是非进行性。脑水肿、脑肿瘤的某些症状是进行性。脑瘫不是一过性疾病，尽通过系统康复治疗可以有所变化和改善,但部分功能障碍将伴随患者一生。发育时期非进行性永久性 脑瘫常见症状神经发育异常症候粗大运动发育落后原始反射的迟滞残留异常肌张力而致姿势异常严重影响到小儿正常姿势反射和运动功能的发展。有运动功能障碍的患儿不一定就是脑瘫，但脑瘫儿童一定会有不同程度的运动功能障碍。 必备条件持续存在的中枢性运动异常运动及姿势发育异常反射发育异常肌力肌张力异常 三、流行病学世界范围内患病率平均为2%。韩国：1997年统计脑性瘫痪患病率2.7%。美国：2001年报道脑性瘫痪患病率占活婴中的4%。截止到2015年，全球脑性瘫痪患儿超过1000万，欧洲发达国家已经达到6%-9%。但是我国脑性瘫痪患儿超过800万，发病率大约为5.5%-7.8%，在世界上位居前列。我国已经开始重视这项疾病，并且抓紧研究。从调查结果看，各国发病率差别不大，城乡差别不大，男性略高于女性。现在由于产科技术、围产医学、新生儿医学的发展，新生儿死亡率、死胎发生率均有明显下降。但脑瘫发病率并没有下降，重症脑瘫的比例有所增加。 四、脑瘫的病因出生前因素（prenatal）：由20－30％增致50－60％妊娠3个月时的致畸病毒感染－风疹（Rubeila）病毒、巨细胞病毒（Cytomegalovirus）；妊娠弓形虫（Toxoplasma）及疱疹（Herpes）病毒感染。早期妊娠异常，性器官流血，遗传病，母患有高血压、糖尿病、饮酒过多等围产期因素（preinatal）：由70－80％降至20－30％宫内及生后窒息最重要（包括剖宫产），未成熟儿（感染），病理性黄疸（有的国家立法积极治疗），妊娠中毒症，颅内出血及低血糖（哺乳无力）受到重视。哺乳不足已上升到首位。出生后因素（postnatal）：仍为15－20％头部外伤及颅内感染（脑炎、脑膜炎）。一般认为窒息、未成熟儿、重症黄疸为导致CP的三大因素。 病理学改变脑瘫为一个综合症，可以有多种原因引起，病理改变与病因有关。如脑萎缩、脑室扩大、神经细胞减少、胶质细胞增多等。五.脑瘫的病理与病理生理改变 病理生理学改变痉挛型双瘫以脑室周围白质软化改变为主，多见于早产儿。不随意运动型可见基底节病变或脑室周围白纸软化。共济失调型大部分为先天性小脑发育不全。痉挛型偏瘫主要是对侧脑损伤。脑瘫的病理学改变很广泛，主要为脑干神经核、皮质、灰质的神经元结构改变以及白质中神经纤维变化及髓鞘分离等。 六.脑瘫的分型1988年7月首届全国脑瘫座谈会在佳木斯市召开，对于脑瘫按临床表现分为八类：⑴痉挛型；⑵手足徐动型；⑶强直型；⑷共济失调型；⑸震颤型；⑹肌张力低下型；⑺混合型；⑻无法分类型。 ⑴单瘫一个肢体的瘫痪；⑵截瘫两侧下肢的瘫痪；⑶偏瘫一侧上、下肢的瘫痪；⑷三肢瘫三个肢体的瘫痪；⑸四肢瘫四肢都发生瘫痪；⑹双瘫是四肢瘫的一种类型，指双下肢重于双上肢；⑺双重瘫也是四肢瘫的一种类型，指双上肢重于双下肢；⑻重复偏瘫四肢瘫的一种特殊类型，指一侧上下肢重于另一侧上下肢。1988年7月首届全国脑瘫座谈会按瘫痪部位分为八类： 2006年8月长沙第二节全国儿童康复暨第九届全国小儿脑性瘫痪康复学术会议，制定了我国小儿脑瘫的最新分类方法。按临床表现分为六型：痉挛型不随意运动型强直型肌张力低下型共济失调型混合型 痉挛型表现：上肢屈曲内收，下肢屈曲内收尖足交叉足外翻的模式体征：腱反射（+++）踝阵挛（+）折刀征（+）锥体束征（+）损伤部位：皮层运动区、锥体系 不随意运动型表现：主要以末梢不随意的运动为主，呈非对称性肌张力（安静时减轻，随意运动时增强）婴儿期多表现为肌张力低下体征：腱反射正常锥体外系(+)TLR(+)ATNR(+)损伤部位：锥体外系、基底节 强直型表现：僵硬，活动少，张力呈持续性增高主要表现在被动运动时缓慢运动时更为显著体征：腱反射正常肌张力呈铅管状或齿轮状增高损伤部位：锥体外系 共济失调型表现：平衡障碍（站立时重心在足跟部），张力低下，本体感觉及平衡感觉丧失或减弱，不能保持稳定姿势，可有意向性震颤及眼球震颤，运动速度慢，头部活动显著减少，分离运动差。体征：腱反射正常闭目难立（+）指鼻试验（+）损伤部位：小脑 肌张力低下型表现：肌张力低下，被动时可稍强，仰卧呈蛙状体位，“W”状上肢，对折坐位，可转变为其他类型体征：围巾正（+）跟耳实验（+）肌肉硬度减低ROM增大 混合型两种或两种以上类型同时出现在一个患儿身上多为痉挛型或不随意运动型 ⑴单瘫一个肢体的瘫痪；⑵截瘫两侧下肢的瘫痪；⑶偏瘫一侧上、下肢的瘫痪；⑷三肢瘫三个肢体的瘫痪；⑸四肢瘫四肢都发生瘫痪；目前我国按瘫痪部位将脑瘫分为五类： 痉挛型四肢瘫（spasticquadriplegia）痉挛型双瘫（spasticdiplegia）痉挛型偏瘫（spastichemiplegia）不随意运动型（dyskinetic）共济失调型（ataxic）混合型，即其他型（mixed）未分类WHO把脑瘫描述为七型： 七、脑瘫的临床表现1、运动发育迟滞2、活动过少，或过多：快而圆滑样，慢而蠕虫样扭曲。3、原始反射的残存或早期消失－异常姿势。4、应出现的姿势不出现－异常姿势。5、异常运动模式：只有少数模式运动；屈曲或伸展：不随意或不对称;挤眉弄嘴面；熊掌手；扇形指，趾呈Babinski状等。6、肌张力异常：增加（痉挛，反射强，低抗，踝阵挛）；低下（弛缓形，失调型）；动摇（舞蹈手足徐动）.7、伴有精神发育迟滞（MR）、癫痫、认知障碍、行为异常及小头畸形等。8、型别不同症状各异。 影像学诊断CT及MRI的出现对脑瘫的诊断及脑病变的判定起到重要的作用，是个重要的手段，但脑瘫是姿势及运动的异常，所以不能单凭CT及MRI来诊断或否定脑瘫，诊断主要靠临床检查，并参照病史。CT在观察钙化及水分含量（脑水肿）方面优于MRI；而MRI在观察髓鞘化（白质）则更清晰，三维断面更有利于发现病灶。影像学只判定病变的性质及分布，尽管与临床类型有关（如脑室周围白质软化与双瘫相关），但临床分型还是要靠临床检查及评价。 早期诊断及早期治疗的重要性1、婴幼儿期的脑发育最旺盛（18个月内最快），可塑性大（出生脑重370g，6个月700g，2岁达1000g，7岁达1400g接近成人）。出生时脑细胞数已固定：140亿－功能的基础，不再生。生后轴数突及髓鞘发育迅速：联络－功能完善，增重快。2、在异常道路上走的不远，容易拉回到正常或接近正常发育轨道。特别是避免姿势的固定、挛缩及畸形的发生。3、早期诊断：脑瘫定型大约在2岁，1岁以前的诊断称早期诊断，4－6个月以前诊断为超早期诊断。婴幼儿期的脑处于发育最旺盛时期，闹得可塑性强，代偿能力强，接受治疗效果好，因此早期发现异常，早期干预和治疗十分重要。早期发现异常，不等于过早和急于诊断脑瘫。一般认为出生后6~9个月做出诊断为早期诊断，最迟应在1岁左右就要作出诊断。如能新生儿期发现问题，进行干预和治疗，其后果是可观的。 脑瘫的诊断脑瘫的诊断主要依靠临床体征、临床表现的类型、病史以及相关因素的分析，必要的实验室检查，如影像学、电生理学检查，听觉、视觉、感知觉、认知等问题的检查。 诊断依据①多存在高危因素；②发育神经学异常，即运动发育落后或异常、肌张力异常、肌力异常、姿势异常、反射发育异常；③婴儿期内出现脑瘫的临床表现；④可有影像学、电生理学等辅助检查的异常。 脑瘫的鉴别诊断1.一过性运动障碍或发育迟缓与脑瘫的区别是将来运动可以正常化，没有明显的异常姿势。2.颅内感染性疾病以颅内感染为主要临床表现，治愈后无运动障碍。3.脑肿瘤为进行性发展的疾病，伴有脑肿瘤的特征性症状。4.智力落后可有运动发育落后，但以后运动功能会正常或接近正常，以智力落后为主要表现 脑瘫的鉴别诊断5.进行性肌营养不良应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前者存在腱反射消失、肌萎缩、假性肌肥大、特殊的起立姿势、血清肌酸激酶增高、肌电图改变、肌活检有特征性改变。6.先天性肌迟缓及良性先天性肌张力低下应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前两者多在以后逐渐好转或回复正常。7.各类先天性代谢性疾病除了有运动功能障碍外，都有特征性的临床表现和实验室检查结果 脑瘫的鉴别诊断8.脑白质营养不良应与痉挛型脑瘫相鉴别，前者病情呈进行性。9.脊椎损伤、脊椎肿瘤、先天畸形等脊椎病可进行X线检查、脑脊液检查、脊髓造影检查、结合临床表现进行诊断。10.小脑退行性病变应与共济失调型脑瘫相鉴别，前者表现为缓慢进展随年龄增长逐渐加重。 脑瘫的治疗吉林省春光康复医院骨科主任杨军 治疗的基本原则脑瘫康复的主要目标并不是治愈及完全正常化，而是通过医学、教职业、社会心理、工程等手段，使患儿从身体上、心理上、职业上得到最大限度的恢复和补偿。使他们面对现实、克服困难、努力拼搏、以健康的心态和良好的素质参与社会。⑴早期发现、早期治疗是获得最佳效果的关键⑵与日常生活相结合日常生活的各种动作⑶综合性康复全面系统康复训练⑷遵循发育神经学的规律刺激各个阶段大脑的发育 我们提倡对脑瘫的系统化和个体化治疗，脑瘫的治疗以康复训练为主线，康复训练将伴随脑瘫治疗的全过程。但如果患者存在肌肉痉挛，就必须通过手术解除痉挛，康复训练才能有效地进行并收到良好的效果。外科手术为康复训练创造条件，是治疗过程中的一个组成部分。外科手术中，应首先解决痉挛肌肉的神经支配兴奋性过高的问题，神经外科手术可以做到降低患者的肌张力。患儿如果还存在肌腱挛缩、骨关节固定畸形，那么就要通过骨科矫形手术配合神经手术进行。 康复方法康复（Rehabilitationa),Habilis（拉丁语）：相称、适当的意思，使人恢复到最佳的、相称的、有尊严的状态。高木宪次称：疗育是“全面地动用科学手段，尽可能地克服肢体运动障碍（不自由），并通过这样做尽可能地复活有幸恢复的能力，残存的能力，以及代偿能力等三种能力（统称为复活能力），以形成和建立自己生活的途径。”(高木憲次,明治22年(1889年)2月9日)-昭和38年(1963年)4月8日)是大正至昭和后期的整形外科医生。1926年(大正13年)、东京帝国大学教授,后日本医科大学教授等职务。日本的肢体残疾儿童教育的创始人。日本的“肢体残疾孩子的教父”[1]。“梦幻乐园教療所提倡”,在日本第一次“肢体残疾儿童调查”的根据,肢体残疾、肢体日本需要用。首创的肢体残疾家人设施——整肢療護园第一任理事长。x射线研究的第一人。原文:维基百科(2014/2009/1802:20) 系统康复方法语言障碍的矫治手术治疗矫形器具和辅助器具心理和教育康复社区康复社会康复职业康复 物理疗法这种方法主要针对小儿脑瘫患儿的运动障碍、语言障碍等，这些都是因小儿脑瘫儿引起的伴随症状。这种康复治疗方法需要家长在康复治疗师的指导关照下进行，而且必须持之以恒，否则不但起不到治疗效果，反而会加重小儿脑瘫患儿的病情。也可通过各种物理治疗仪，根据生物电子动态平衡理论结合中医阴阳平衡理论采取多种物理疗法，选择相应的经络配穴，通过电疗、光疗、磁疗、激光及温热疗法，促使经络通畅，达到活血化淤，康复萎缩肌肉，松驰痉挛肌群，恢复神经传导功能，对患儿的肢体障碍关节畸形等症状予以有效的改善和缓解。 作业治疗1914年美国医生GeorgeEdwardBatron提出作业治疗一词（occupationaltherapyOT）。是利用游戏、运动、手工艺来使用肌肉和脑，从而对人类的健康产生影响。所以，劳动、运动、娱乐是治疗手段，它构成了作业治疗的基础。作业疗法的目的1、增大患儿关节活动范围，训练相关肌群，掌握实用性动作：（1）肩关节屈伸训练，利用拉锯、推刨具、磨刀、投篮与传球动作；（2）肩关节内收、外展训练，利用书法、绘画、舞蹈的手势动作；（3）腕部活动训练，利用打乒乓球、刷墙、打锤动作；（4）手指精细动作训练，利用玩游戏机、打字、珠算、弹琴、编织毛衣、镶嵌板块，橡皮泥塑动作；（5）髋、膝屈伸训练，利用蹬自行车、上下楼梯、爬行动作；（6）踝关节活动训练，利用脚踏风琴、蹬缝纫机踏板动作。． 语言障碍的矫治包括发音器官锻炼，语言训练，用语练习，读字练习等（一）发音器官锻炼：如舌头运动（向前伸出、舌向左右侧运动、卷舌，舌在口内旋转），以克服舌尖、舌根运动不灵活；鼓气练习，声带震动练习。　　（二）语言训练：指出某一语言的发音部位，示教口形，令患者模仿；发出正确语音令患者模仿；从语音检查中查出患者难发的音和容易发错的音，耐心教导矫正，宜用个别辅导法，包括用音素分解法和拼音法进行训练。　　（三）用语练习：纠正错误语言，耐心教导日常用语，可通过问答进行训练。　　（四）说出物品名称训练，以日常生活用小物品或图画逐一提问，患者不懂得回答时，给予指导，令其模仿说出该物名称，反复练习。　　（五）读字练习：出示简繁不等的字词卡片，可引导患者读出该字词的音。　　（六）会话练习：进行日常生活简短对话，训练“听”，“说”能力，给予语言刺激，引起患者反应，在会话过程中注意纠正语音，词汇及语法上的错误。　　（七）阅读练习：读报纸标题或文章小段落，注意纠正错误语音，改善流畅度。 外科治疗外科矫形手术种类主要有肌切断、肌腱拉长、神经肌支切断、骨矫形术等。其手术简单,可重复,对痉挛型脑瘫有一定疗效,有其实用性。系统分类如下：（1）周围神经切除术,可增加脑部血流量,从而改善痉挛状态。可在1～5岁间手术,适用于痉挛型和以痉挛型为主的混合型脑瘫。（2）选择性脊神经后根切断术(SPR),可较彻底解除痉挛,降低肌张力,无复发。但手术有严格的适用指征,术前须经过严格评估,在术后需配合康复训练才有好的远期效果。虽然手术可取得良好的近期疗效,但其长期的影响还需总结,不宜作为首选的治疗方法。90年代我国开始采用选择性脊神经后根切断术，降低下肢的肌张力。（3）比较广泛的手术肌肉、肌腱、骨关节矫形术，目的是改善功能，矫正局部畸形和挛缩，减少痛苦。 手术适应症(1)单纯痉挛、肌张力Ⅲ级以上、行康复治疗无明显改善者。(2)受累肌肉肌力3级以上,同时具有躯干和运动控制能力。(3)软组织无畸形或仅有轻度挛缩畸形、骨关节畸形较轻者。(4)不伴有强直、张力失常、手足徐动和共济失调。(5)智力能配合康复训练者,年龄以4～10岁为最佳。(6)少数以痉挛为主的混合型脑瘫以及严重痉挛与僵直,影响日常生活、护理和康复训练者。 禁忌症(1)手足徐动、震颤、共济失调与扭转痉挛等椎体外系病变者需慎重。(2)受累肌肉肌力弱,肌张力低下。(3)缺乏术后康复训练条件者或智力低下难以配合康复训练者。(4)患者和家属缺乏治疗的积极性。(5)肢体严重固定挛缩畸形以强直为主要表现。(6)脊柱严重畸形和脊柱不稳者,以及支气管痉挛和严重癫痫者。若手术技术和条件具备的情况下,对于脊柱畸形和不稳者并不是绝对禁忌。 辅助器具及矫形器基本功能主要包括以下几个方面：（1）稳定与支持：通过限制肢体或躯干的异常运动来保持关节的稳定性，恢复承重或运动能力。（2）固定与矫正：对已出现畸形的肢体或躯干，通过固定病变部位来矫正畸形或防止畸形加重。（3）保护与免负荷：通过固定病变的肢体或关节，限制其异常活动，保持肢体、关节的正常对线关系，对下肢承重关节可以减轻或免除长轴承重。（4）代偿与助动：通过某些装置如橡皮筋、弹簧等来提供动力或储能，代偿已经失去的肌肉功能，或对肌力较弱部分给予一定的助力来辅助肢体活动或使瘫痪的肢体产生运动。 心理与教育康复脑瘫孩子心理（一）孤独感。脑瘫儿童行动不便，不能和同龄儿童一起玩耍、跑跳、入托、上学等。常呆在家里，很少与人交往，脱离人群，久而久之会产生孤独感，随年龄增长日益加强。（二）自卑感、缺乏信心。因为脑瘫儿童生长发育比正常儿童落后，行走姿势异常，学习生活遇到困难多，有时还受到别人的岐视和讥笑，总是感到低人一等。（三）过度依赖与胆小。残疾儿童的父母往往过份溺爱，包办代替一切，使孩子什么事都靠别人，缺乏主动性，丧失自我意识。（四）敏感、自尊心强。由于身上有毛病，往往过多地注意自己，对别人的态度和评论尤为敏感，容易计较别人怎么对待自己。（五）情绪不稳定。表现任性，喜怒无常等。 策略与措施社会上对脑瘫患儿的歧视与偏见，使患儿紧张、焦虑、恐惧，担心被人讥笑，感到处处低人一等。沉重的疾病负担使其情绪消沉、自卑、自弃，如患儿感到孤独、不幸、悲观，甚至有严重的情绪障碍如焦虑、抑郁及羞耻感，有的不敢和别人说话，所以要锻炼其交流和参加集体活动。脑瘫孩子心理改善策略（一）接受教育创造条件，让患儿及时上幼儿园、学校接受教育。（二）参加集体游戏鼓励脑瘫孩子与其他孩子一起游戏，在游戏中与他人交流。（三）沟通和了解，训练孩子学会综合沟通（图片、语言、绘画、指示、表情、动作等）语言表达困难的患儿可通过指点图片或用手势表达自己的愿望。（四）生活社会化（融合）带患儿走出家门，认识社区周围环境，了解生活常识。尽可能地多参加各种社会活动。（五）亲友的鼓励和支持总之，应鼓励脑瘫儿童尽量与其他儿童游戏，参加集体活动，认识周围环境，使用公共设施和学习更多的知识，以培训患儿形成健康的人格，更好的融入社会生活。远离心理上的障碍。 社区康复职业康复社会康复社区康复、家庭康复可延续医院康复治疗和康复护理，让患儿在社区熟识的环境中，在亲人的关怀下，就近、就地获得廉价、幼稚的社区医疗康复服务，提高患儿的自理能力，防止各种并发症的发生，真正将康复治疗贯穿于患儿的日常生活中，脑瘫患儿的社区康复及家庭康复是适合我国国情的重要康复方式。综上，无论采取哪种治疗康复方式，其最终目标都是使更多脑瘫患儿生活自理、重返社会。 脑性瘫痪的预后脑瘫康复的最终目标是生活自理、重返社会。但不是没一个患儿都能达到这个目标。治疗开始的越晚，结果越令人失望。获得步行能力的可能性脑瘫患儿的预后主要与患儿病情的轻重，治疗开始的早晚，能否坚持长期治疗等有密切关系。一般情况下2岁前一些原始反射消失者80%以上可以行走。4岁还不能坐的患儿将不能行走。寿命预测及死亡分析脑瘫患儿80-90%可以生存至成年。其直接死亡原因：呼吸道疾病占近60%。食物和胃内容物的误吸常导致急性和慢性呼吸道感染；癫痫的持续状态是脑瘫患儿死亡的第二大因素，约占9%。综上所述，行走的期望与临床类型有关，早期姿势控制能力是预测行走能力的可靠指标。而呼吸道疾病和癫痫的持续状态被认为是危机脑瘫患儿生命的最主要直接因素。尽早采取相应措施，促进做、爬、转体能力，努力增强患儿的智力水平，是决定患儿一生的关键。 脑瘫的前瞻性前方高能！吉林省春光康复医院骨科主任杨军 脑瘫的前瞻性一、妇产科预防加强基层科普，从源头上减少致病危险因素。(一)注意妊娠前健康1、前几个月开始充分调整和吸取营养，坚持合理的运动。2、妊娠前3个月开始，检查是否患风疹病毒感染或预防接种。3、进行孕前检查，孕妇的心血管及呼吸功能障碍可导致早产儿的脑缺血，如动脉导管未闭、低血压、气胸、支气管肺发育不良、呼吸窘迫综合征等。(二)做好产前护理1、妊娠后定期检查可预防妊娠并发症。2、孕妇应注意吸取营养、休息及戒烟。3、孕妇须在医生指导下服药。4、注意预防病毒感染，如感冒和风疹。5、妊娠期外伤可能会引起胎盘血流减少、胎盘血栓形成和胎膜早破，甚至很小的外伤也可使胎儿死亡或胎儿早产。6、避免暴露于放射线等辐射环境下。(三)产时和产后1、许多正规医院为了保证安全已配备了检查孕妇和新生儿的设备(希望产前检查和分娩首选正规医院，如妇幼保健院)。2、产前胎儿检查可预防脑瘫的发生，并能诊断高危因素，必要时可给吸氧。(四)婴幼儿健康管理1、(高危儿)定期检查，按时预防接种。2、注意避免意外事故，特别是交通事故和从高处摔伤。3、注意避免铅中毒。 脑瘫的前瞻性二、脑瘫患儿的家庭、医疗社区康复儿童在成年人主导的社会中是弱势群体，脑瘫儿童更是社会弱势群体中的弱势群体，维护其生存及发展权利是构建和谐社会发展的应有之义。由于脑瘫儿童长期依赖他人照料，其生长发育、语言、智力发育、生活习惯、身心健康、疾病控制情况与其监护人的精神状况、生活质量有密切联系，因此对生活贫困的脑瘫儿童及其家庭实施救助已成为全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会一项重要而紧迫的任务而形成广泛共识，但其具体实施时依然存在很多问题有待解决。(一)我国社会保障体系还不健全，脑瘫儿童受救助面窄首先，脑瘫儿童虽可享受住院报销，但因脑瘫的治疗及康复项目不在国家规定的城镇居民医疗保险目录范围内，这类病目前不被包括在门诊报销范围内；其次，特困救助对象无力承担自付部分费用（如日常饮食）；三是救助强度低，国家虽给予补偿患者治疗费用但往往不能维持至计划治疗周期；四是救助对象就医时项目管理部门控制医疗提供方不合理医疗服务行为的难度大，资源的利用效率低；五是多为临时性救助，对于需要长期性救助的脑瘫儿童来说那点救助金只能算是杯水车薪。同时，我们也要清醒认识到脑瘫儿的治疗远不如康复重要，恰恰是这个治疗后的康复过程，并未被纳入医疗保险的范畴，无法享受医疗保障体系的服务。 (二)医疗知识普及率低，脑瘫儿童获家庭外救助少很多脑瘫儿童家庭对脑瘫知识及病情的敏感性较差，早期发现病例的少，且对脑瘫患儿的康复知识知之甚少，早期介入的意识不强，导致患儿过了最佳治疗期。(三)基层医疗机构医疗水平与康复人员素质有待提高目前我国一部分基层医院都缺乏对脑瘫的确诊技术。不少脑瘫患儿没有得到及时的诊治，因延误病情造成了终身残疾。据专家估算，在有脑瘫患儿的家庭中，至少有六成属于贫困家庭，八成脑瘫儿童分布在农村，这一定程度上与农村地区忽视婚检、孕检以及产科设施老旧、不全等有很大关系，但从另一个层面来看，基层医疗机构也应负起一定的责任。如果基层医院对每个出生在自己辖区内的新生儿都建立新生儿档案，坚持回访制度，并指派熟悉脑瘫医疗知识的医生、专家定期开展筛查工作，这样就能做到早发现、早治疗，避免一桩桩家庭悲剧的发生。 (四)康复机构少、医疗设施不全我国各类弱智、脑瘫儿童逾千万，而与此数字形成巨大反差的是，全国脑瘫专业诊疗机构明显不足。目前大多数康复中心都设在省医院，地级市医院设施简陋，条件差；同时，由于受经费、设备、技术等诸多因素的制约，难以让更多的脑瘫患儿得到及时的康复训练；而县级医院的康复训练部门几乎空白；县级医院的康复训练部门几乎空白。机构数量不足，规模极小，基层医疗单位康复医生非常缺乏，未开展社区脑瘫康复工作，远不能满足患儿的康复需求。不少农村家庭的患儿必须长期租住在省城，并且必须有一位大人全天候陪同，配合老师给患儿进行康复训练。脑瘫父母不能兼顾工作，直接经济来源减少，家庭负担沉重。从接触的脑瘫儿童家庭算了一笔账：治疗脑瘫一般少则半年，多则需要三四年甚至更长，平均每月的医药费都在四千元左右，严重的得上万元。这对农村或城镇脑瘫儿童家庭而言，都是一笔不小的开支。所以，政府应该在政策方面有所倾斜，减轻患者家庭负担，让所有的脑瘫儿童都得到康复治疗。 三、针对脑瘫儿童的社会救助对策第一，逐步将符合规定的医疗康复项目纳入城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围，保障脑瘫儿童医疗康复需求。脑瘫虽不能治愈，但作为非进展性的脑损伤，越早开始康复训练，大脑功能恢复越好。因此治疗关键在于早期综合干预，建议应该把0-3岁孩子的康复训练治疗费用纳入医保报销范围内，适当给予补贴。除将脑瘫儿童纳入城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度外，还要进一步落实和完善有关政府补贴政策。政府作为医疗救助的筹资主体，要进一步扩大财政扶持力度，出台各类保障措施，降低救助对象日常就医的经济障碍；降低起付线标准，提高救助强度，同时，在低保救助对象人数较少的项目区扩大救助面。 第二，为脑瘫儿童家庭提供社会专业服务。一是加强家长的技能培训，使其掌握脑瘫康复训练方法。卫生行政部门应组织协调这方面的工作，举办学习班，组织专家、教授授课，让家长在康复师的指导下学习正确的康复手法，了解脑瘫康复训练知识，为脑瘫儿童进行以家庭为主的康复训练。对已存在危险因素的患儿尽快介绍到专门康复机构诊治，追踪监测。二是给脑瘫儿童及家庭予以心理协助。脑瘫儿童的功能康复固然重要，但是他们的教育也不容忽视。他们中的大多数因活动范嗣受限，不得不在寂寞和痛苦中度过时光，他们自卑、孤独、缺乏社会交往。而其父母心理上也极其害怕别人知道自己家中有脑瘫患儿，担忧社会岐视，因不堪经济重负丧失生活信心，出现家庭人际关系紧张、情绪生活难以调节等等问题，这些都急需社会及爱心人士的心理援助服务。 第三，政府可制定保障脑瘫儿童家长权益的政策。近年来国内外学者提倡早期诊断、早期康复，因为发育中大脑存在可塑性，所以愈早愈好，0-3岁是个关键期。通过制定政策确保父母一方能够集中精力配合专业机构开展儿童早期治疗、康复训练和文化教育，如在儿童0-3岁期间，家长可保留工作岗位全程照料孩子，减免异地就医的交通费用等。 第四，提高康复专业人员队伍素质，广泛开展社区康复。加大康复医学专业人才培养力度，提升康复人员层次水平，加强康复人员专业培训，增强他们的业务水平，促进脑瘫儿童康复训练质量的提高。另外，康复机构收治脑瘫残疾儿童的数量是有限的，分布城乡基层的脑瘫儿童绝大部分还要在当地就治，所以抓好社区康复，发挥社会中康复网的作用，才能使更多、更广泛的脑瘫儿童得到康复医疗，回归社会。应培育康复技术资源中心，建立社区康复训练辅导站；进行康复与残疾预防宣传教育；支持当地残疾人康复服务机构或设施、妇幼保健院所、卫生服务中心、乡镇卫生院的建设；使广大脑瘫儿童得到就近、廉价、有效的可持续的康复治疗和训练，最大限度地改善他们的障碍状况。 第五，采取多种形式推进脑瘫儿童服务的慈善事业。设立小儿脑瘫手术和康复治疗救助专项基金，接受社会各界的爱心捐助，用于贫困家庭脑瘫儿童的诊断、治疗与康复。设立脑瘫手术与健康治疗定点医院，充分发挥医院特有的医疗技术及专家独特作用，确保儿童的脑瘫疾病早期发现、及时治疗，及早回归正常生活。开展脑瘫儿童的助医、助学、助养等公益事业，向身处困境的儿童提供相应的精神和物质帮助，促进孩子健康成长，家庭互助和自助，也是一种很好的形式。 脑瘫的前瞻性三、治疗的创新就目前技术来讲,治疗脑瘫的方法还是不够完美,治疗效果没有具体标准，部分治疗属于经验性治疗，但是控制病情及矫正畸形、改善患肢功能还是可以的。现阶段已有治疗技术发展已达到瓶颈，需要新技术另辟蹊径。 “神经信号应答基因修复疗法”--------美国翰霍普金斯大学的科学家们偶然发现了一种基因在促使神经细胞自我更新发挥了重要的调控作用，这种基因被命名为神经信号应答修复基因。原理：“神经信号应答修复”是基于神经信号联接传导的可修复性和神经信号应答的可塑性原理。通过神经信号应答修复因子直接干预受损的神经元，同时产生大量的神经调节因子及修复因子，改善神经细胞的新陈代谢，激活胶质细胞滋养功能促使神经元轴突再生，从而产生髓鞘白质修复神经髓鞘末端突触之间信号联接。彻底改变传统康复训练、物理治疗、手术矫型及药物等不能从根源上修复神经信号应答机制的弊端。 巨噬细胞应用于周围神经修复再生中自1850年Waller提出损伤神经发生瓦勒氏变性反应以来，对于损伤后诱导的巨噬细胞浸润的变化规律和作用进行了大量的研究。周围神经损伤后，能够通过再生重新支配相应的靶器官，而成功的神经再生依赖于大量巨噬细胞参与的瓦勒氏变性反应过程。在瓦勒氏变性反应中，被激活的内源噬细胞和大量浸润损伤神经内的外源巨噬细胞共同发促进神经修复的作用，最终离开神经组织。在此过程中，参与瓦勒氏变性反应的大量巨噬细胞不仅吞噬局部代谢产物和碎片并且分泌大量的细胞因子和化学因子，为新生轴突提供适宜的再生微环境为复杂而紧密的非神经细胞建立的适合神经生长的微环境，有效地促进了轴突功能修复。瓦勒氏变性-------由于各种创伤、牵拉、缺血、高低温、电击等原因，直接使神经纤维受损中断。周围神经损伤后远段发生的轴突坏死、髓鞘分解消失和神经鞘膜增生等一系列蜕变和细胞吞噬过程。 手术治疗至今总结为“切、挪”腓肠肌或比目鱼肌部分切除术-------针对部分患者年龄较大，下肢肌张力改良Ashworth评级大于2级，下肢肌肉粗壮且膝关节挛缩手术、理疗经久不愈者，通过术中肌电检测，将腓肠肌或比目鱼肌部分切除达到减少肌肉的目的，如果腓肠肌部分切除后，小腿屈膝、上提足跟等功能主要由比目鱼肌完成，因而术后小腿正常功能并不会受太大影响。注：目前该术式仅处于理论阶段无临床试验 谢谢！吉林省春光康复医院骨科主任杨军