循环系统病例讨论ppt课件

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病例讨论临床药师 病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥于××，男性，48岁。主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。 病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。既往史：高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 体格检查：T36.8℃；BP：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R18次/分；P76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 问题1：该患者应该首先做哪些检查？ ①心电图V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1～0.2mv，T波倒置。②心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CK-MB2.4ng/ml，肌红蛋白56ng/ml。血常规：WBC10.5×109/L。 问题3该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病进行鉴别?如何进行鉴别? 需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾病：①肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困难以及休克等表现，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等变化，该患者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图无特征改变，考虑此病可能性不大。可以行D-二聚体检查。 ②主动脉夹层该病多发于长期高血压患者，疼痛一开始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并放散至背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全等表现，该患者既往无高血压病史，本次疼痛逐渐加重，两上肢血压对称，因此考虑此病可能性不大，可行心脏彩超、X线以及CTA等检查以明确。 ③消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃疡、食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨后疼痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊炎、胆结石等相应病史，无消化不良、胀气、厌食油腻等情况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄染、发热等症状，无肌紧张以及反跳痛等体征，考虑此类疾病可能性不大，可以酌情行相关检查以明确。该患者主动脉以及肺动脉CTA检查未见肺栓塞以及主动脉夹层样改变。D-二聚体检查阴性。血尿淀粉酶阴性。腹彩未见异常。 问题4:患者10天前出现一过性意识丧失的可能原因是什么？ 患者10天前发生意识丧失，清醒后出现持续性胸痛，考虑当时即发生心肌梗死，而一过性意识丧失可能由于心肌梗死导致的一过性严重心律失常造成，比如室速、室颤或者窦停搏以及Ⅲ度房室传导阻滞等。 问题5：患者近1年停用降压药物，血压仍可以维持在130/80mmHg左右，导致血压改变的原因可能有哪些？可进一步行哪些检查？ 患者停用降压药后血压仍维持在正常范围，结合患者近8个月存在“甲状腺功能减退症”，该病可以造成机体代谢率减低，引起血压降低，心率减慢等改变，考虑患者血压不高可能与此有关。需要进一步行甲状腺功能检查。患者甲功检查结果为：超敏促甲状腺素：7.03uIU/ml，超敏游离T4、游离T3正常，应该给予甲状腺激素替代治疗。 问题6:造成该患者心肌梗死的危险因素有哪些? 高血压病、长期大量吸烟史均为该患者导致心肌梗死的易患因素。此外患者存在“甲状腺功能减退”，此病导致血脂异常，引起血脂升高，易造成动脉粥样硬化，使冠心病的发生率明显升高。应该行血脂检查。患者血脂结果回报：胆固醇升高。现已明确“高脂血症”的临床诊断，目前给予降脂，抗动脉硬化治疗以及甲状腺激素替代治疗 问题7：该患者目前的最佳治疗措施有哪些？进一步的治疗措施有哪些？ 患者心肌梗死诊断明确，结合患者病史、发病时间、心电图以及心肌损伤标志物等检查考虑患者10天前即出现心肌梗死，目前患者症状缓解不明显，仍有阵发性胸痛发生，考虑为梗死后心绞痛，仍然存在存活以及濒死心肌，为了尽早挽救濒死心肌，改善预后，应该行冠脉造影检查以明确冠脉病变并确定具体的治疗措施，比如进行PCI治疗或者CABG治疗。患者行冠脉造影检查提示左前降支近中段100%狭窄，第一对角支开口处90%狭窄。患者进一步的治疗原则有：针对心肌梗死应该进行缺血心肌再灌注治疗以及长期的防止心室重构治疗。针对该患者冠脉造影结果可以选择进行冠状动脉支架植入术以解决冠脉狭窄，改善心肌供血，术后给予防止支架内再狭窄治疗，比如给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类降脂药。对于心肌梗死患者，特别是前壁心肌梗死患者应该尽早进行防止心室重构治疗，如果患者血压、心率条件允许，应该尽早给予防止心室重构的药物，比如ACEI、ARB、β-受体阻滞剂以及螺内酯等药物治疗。 该患者行冠脉支架植入术，分别于前降支以及对角支各植入支架1枚。术后给予常规抗凝，预防急性、亚急性血栓形成，预防支架内再狭窄（应用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀等药物）以及口服ACEI、β-受体阻滞剂等药物进行预防心室重构治疗。治疗后患者胸痛明显缓解，未出现心律失常，心力衰竭等并发症，好转出院。出院后应该进行长期随访以及做好心肌梗死的二级预防。具体的随访措施包括定期复查心电图、心脏彩超、血常规、肝肾功能、肌酶等指标，因为氯吡格雷可能会影响造血系统，而他汀类药物可能会造成肝脏损害以及横纹肌溶解的不良后果。该患者的二级预防措施包括：长期口服阿司匹林、ACEI类等药物；长期口服β－受体阻滞剂，监测血压、心率；长期口服他汀类降脂药；戒烟忌酒，改变不良生活习惯；合理膳食，加强科普教育以及适当进行体育锻炼。定期复诊。 短评：本病例旨在让大家认识急性心肌梗死的临床表现，诊断过程以及鉴别诊断，了解冠心病的易患因素，以及急性心肌梗死的治疗原则，特别是PCI治疗相关内容以及术后防止心室重构和做好二级预防等内容。 病例2头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿赵×，男性，56岁。主诉：头晕、头痛12年，周身无力3年，气短、胸闷半年，双下肢浮肿2个月。现病史：患者于12年前开始出现头晕、头胀痛，尤其在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心但未呕吐。在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降；3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手手指麻木感。近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽、咳少量白痰，时有夜间憋醒。3个月来出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心，曾有呕吐。病后无明显心前区疼痛。既往史及家族史：未做过系统检查。吸烟23年，15支/日；少量饮酒。其母52岁时诊断为糖尿病和高血压病。 体格检查：BP：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P98次/分，R20次/分，T36.8℃。一般状态尚可，神志清楚。身高170cm，体重86Kg。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱。心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。辅助检查：空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞287×1012/L，血红蛋白8.9g/L，白细胞13000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD62mmEF38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6导联ST段下移0.1mv。 问题1：根据以上资料，该患者的临床诊断是什么？诊断依据是什么？ 临床诊断：高血压病3级（极高危险组）、高脂血症、2型糖尿病、高血压性心脏病、心律失常-多发室性期前收缩、心功能Ⅳ级、糖尿病性肾病、肾功能衰竭、肺部感染。诊断依据：头晕、头痛12年，严重时伴有恶心，在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转，近5年测血压最高可达220/120mmHg；近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽少量白痰，时有夜间憋醒；3个月来出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心曾有呕吐。吸烟史、家族史。入院时查体血压高，半卧位，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱，心界向左扩大，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，肝大，双下肢浮肿。空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞287×1012/L，血红蛋白8.9g/L，白细胞13000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD62mm，EF38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6导联ST段下移0.1mv。 问题2：应该进一步检查的项目是什么？ 为评估高血压对各脏器的损害应检查：眼底，脑、颈部血管和肾脏超声，肾图。为明确糖尿病及肾病情况应检查：系统查餐前和餐后血糖，糖化血红蛋白，24小时尿蛋白定量。为明确肺部情况应检查：胸部正侧位片或胸部CT。为明确心律失常的性质和程度应检查：动态心电图。为明确是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病应检查：冠脉造影。为指导治疗应检查：血电解质等。 问题3：对此患者的治疗原则是什么？ 治疗原则：降血压、强心、利尿、抗血小板聚集、抑制心室重构、抗炎、保护肾功能、稳定内环境。 影响高血压患者预后的因素很多，主要有：①血压的水平，很显然在排除其他因素后3级高血压的患者预后一定比1级高血压的患者差。②心血管疾病的危险因素，如年龄、吸烟史、糖尿病、高脂血症、家族史。③靶器官受累的情况，如有无左心室肥厚、心绞痛、心功能衰竭，有无蛋白尿，有无脑卒中史，颈髂动脉粥样硬化。 短评：提出此病例的目的在于使大家掌握高血压病的分级，心血管疾病的危险因素，高血压对靶器官的损害及影响高血压患者预后的因素。 病例3发作性胸痛、胸闷夏××，女性，65岁。主诉：发作性胸骨后疼痛1年余，加重1个月。现病史：该患者1年余前于劳累时出现胸骨后疼痛，呈烧灼样感觉，伴有胸闷，范围约手掌大小，同时伴有左臂内侧疼痛，被迫停止活动，休息后大约5分钟可缓解，有时含服“速效救心丸”1～2分钟可缓解，此后大约数天发作上述症状1次。1个月前，无明显诱因胸骨后烧灼样疼痛发作次数频繁，大约1天1～2次，持续大约20分钟可缓解，含服“速效救心丸”效果不佳，常于夜间睡眠时出现。近2天来上述症状发作更为频繁。今为求进一步诊治入我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，无夜间憋醒，无腹胀、腹泻，睡眠、饮食尚可，二便如常。既往史及家族史：发现高血压升高5年，血压最高达180/110mmHg，自服“复方降压片、卡托普利、氨氯地平”等药物（具体剂量不详）血压可以控制在130～140/70～80mmHg。否认吸烟、饮酒史，否认糖尿病、肾炎等病史。其母亲患有高血压。 体格检查：T36.0℃，Bp160/100mmHg，P82次/分，R18次/分。神清语明，查体合作，口唇无发绀，睑结膜无苍白，颈静脉无怒张。胸壁皮肤无皮疹，无压痛，双肺叩诊清音。呼吸音清晰，未闻及干、湿音。心界增大，心左界最远点位于左第五肋间锁骨中线外约0.5cm，心音较弱，心率82次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音以及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。辅助检查心电图示：V1～V6导联ST段下移0.05～0.1mv。血脂：甘油三酯5.31mmol/L，胆固醇6.83mmol/L。 问题1：根据目前临床资料，该患者考虑存在哪些疾病？ 该患者目前应该考虑如下疾病：①高血压病3级（极高危险组）患者病程中多次测血压均升高，血压最高达180/110mmHg，自服“复方降压片、卡托普利、氨氯地平”等药物血压可以控制在130～140/70～80mmHg，其母亲患有高血压。否认肾炎、内分泌等疾病史，无血压骤升骤降，无满月脸、水牛背等向心型肥胖等体征，查体未见颈部以及腹部等处血管杂音。入院后查血压升高达160/100mmHg，同时合并有高脂血症，结合血压数值，既往病史、家族史以及血压治疗情况和合并血脂升高等情况，考虑该患者高血压病3级（极高危险组）诊断存在。 ②冠状动脉粥样硬化性心脏病－不稳定型心绞痛、心功能Ⅰ级患者为老年女性，存在高血压病、高脂血症等冠心病易患因素，疼痛部位、性质、诱发及缓解因素符合心绞痛的发作特点，近1个月来发作较频繁，持续时间延长，有时出现夜间静息性心绞痛，心电图可见V1～V6导联ST段下移0.05～0.1mv，考虑此病的诊断存在。 ③高脂血症结合患者血脂检查结果，此诊断可以明确。 问题2：该患者需要进一步的相关检查有哪些？ 进一步的检查包括：为进一步明确高血压病的靶器官损害的情况，可考虑行心脏彩超、腹部彩超（尤其注意肾脏）、颈部血管超声、头部CT（MRI）、肾功能、眼底检查等。为明确该患者血压波动规律以及指导临床用药及观察降压治疗效果可考虑行24小时动态血压监测。为与继发性高血压相鉴别，还可以考虑行肾上腺超声（或者CT、MRI），甲状腺功能检查、血钾以及尿钾检查，血肾素水平、醛固酮水平，血、尿儿茶酚胺检查等（但目前患者继发性高血压的可能性较小，必要时可以进行上述检查）。患者目前为不稳定型心绞痛，应该行心肌损伤标志物以及心肌酶学电泳检查以明确UA的危险性；行24小时动态心电检查明确心绞痛的发作规律以及发作时是否合并心律失常等，以协助制定治疗原则、观察治疗效果等。行胸片、心脏彩超检查明确心脏形态、腔室大小、心室壁搏动情况、瓣膜功能、射血分数等情况以全面评价心脏基本情况以指导临床治疗。为指导临床治疗还应该行凝血常规、血糖、血尿常规、肝肾功能等。 问题3：该患者胸痛还应该与哪些疾病进行鉴别？ 需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾病：①心肌梗死该病表现为疼痛时间明显延长，常超过半个小时，伴有大汗、发热、濒死感等表现。心电图可表现为ST-T段的动态改变，心肌酶学可以出现动态变化。该患者目前疼痛性质、心电图表现均无心梗特点，可以进一步观察心电图以及心肌酶学变化以明确。 ②肺栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困难以及休克等表现，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等，心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等变化，该患者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图无特征改变，考虑此病可能性不大。 ③消化系统疾病如：胰腺炎、消化性溃疡、食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨后疼痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊炎、胆结石等相应病史，无消化不良、胀气、厌食油腻等情况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄染、发热等症状，无肌紧张以及反跳痛等体征，考虑此类疾病可能性不大，可以酌情行相关检查以明确。 ④胸壁神经、软组织来源的疾病比如扭伤、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等，可表现为固定局部疼痛，压痛阳性，胸廓运动（比如深呼吸、咳嗽、举臂等）可以使疼痛加剧，但该患者目前暂无这些疾病的相应临床表现，可以注意病情变化，酌情行相关检查以明确。 ⑤颈、胸脊神经根病变比如椎间盘突、颈椎病等，可以因为累及脊神经根而引起类似于心绞痛样疼痛，常于颈部与脊柱运动（如平卧、提重物）时加重，但该患者目前暂无这些疾病的相应临床表现，可以注意病情变化，酌情行核磁、CT等相关检查以明确。 ⑥高脂血症结合患者既往血脂检查，此诊断可以明确。 问题4：该患者病程中常于夜间出现胸痛发作，导致这种情况的可能原因是什么？ 患者常于夜间出现心绞痛发作，可能由于夜间迷走神经兴奋性增高，导致冠脉痉挛，引起心肌缺血。轻度的交感神经兴奋可以使冠脉扩张，供血增多，由于患者日间活动量不大，且处于清醒状态，可以保持交感神经的轻度兴奋状态；此外日间代谢产物增多，可以扩张侧支循环使缺血区血流增多，多见于有严重冠状动脉固定性狭窄伴侧支循环良好的患者。 问题5：该患者目前的治疗措施有哪些？最佳治疗措施是什么？ 目前该患者应继续住院观察治疗，注意卧床休息，低盐、低脂、易消化饮食，给予吸氧，镇静，止痛，扩冠（可口服以及静点硝酸酯类等），抑制血小板聚集（口服阿司匹林、氯吡格雷等），改善循环（静点丹参、川芎嗪、苦碟子等制剂），能源化心肌（给予三磷酸腺苷、曲美他嗪等），降压（可服用ACEI类、β－受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等，除降压外，还具有扩张冠脉、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛以及防止心室重构等作用），降脂以及稳定粥样斑块（适合应用他汀类降脂药）。注意明确有无感染、发热、心律失常等诱发因素。该患者近48小时内胸痛发作较频繁，目前考虑病变不稳定，除上述内科药物治疗外，最佳方案是行冠脉造影以及决定是否给予PCI治疗或者CABG等治疗。 问题6：患者冠脉造影显示“右冠脉病变较轻，左主干30%狭窄，左前降支起始段开始为一较长病变，狭窄较重，左回旋支起始段存在严重狭窄，并存在血栓”，根据目前冠脉造影结果考虑应该选择哪项冠脉血管重建措施？ 不稳定型心绞痛患者冠脉血运重建的一般原则为：若冠脉造影提示单支血管病变，且心功能良好，可以选择PCI处理；左主干病变、心功能衰竭以及多支血管病变的患者，应考虑行CABG(冠脉搭桥手术)治疗。该患者心绞痛发作时心电图显示大多数导联ST段下移明显，T波倒置，符合左主干病变特点。再结合冠脉造影结果，目前患者为多支冠脉的严重病变，危险性较高，存在猝死的危险。对于此种病变情况，可以考虑介入以及外科冠脉搭桥治疗。相对于外科搭桥治疗，内科介入仍具有手术创伤小、术后恢复快等优点，但在针对该患冠脉病变，在进行冠脉介入治疗时可能出现如下不利方面： ①手术风险大对于前降支以及回旋支开口处的双分叉病变，应该采取同时扩张处理，而在同时扩张的时候容易造成两支重要血管的同时闭塞而引起心肌严重缺血，从而导致“室颤”等严重的心律失常而造成不良后果。②左主干再狭窄率高由于左主干血流多、负荷重，因而容易造成放置于左主干处的支架再狭窄。③费用高由于采用双冠脉同时扩张处理技术，因此将额外需要增加球囊以及压力泵等设备，并且将放置多个支架，总体消耗将较大。综上所述，该患者倾向于行CABG治疗，除非患者拒绝行CABG治疗。 短评：本案例旨在让大家了解冠心病的三级预防措施：一级预防，应去除各种发病的危险因素，戒除烟酒等不良生活方式，适量运动，饮食搭配合理，及早发现血压、血糖、血脂是否正常，并积极干预；二级预防，在发生临床症状前期积极行药物治疗，延缓病情的发展；三级预防，在冠心病急性进展发生梗塞后应积极通过介入或外科手术治疗挽救患者生命，避免各种急性并发症及相关靶器官的损害。 总结加强病例讨论，增强大家临床思维，有利于大家深入临床参与药物治疗。病例讨论相比理论课程，更能让大家记住疾病的病理生理及发病机制，也是弥补我们医学知识的极好途径。 欢迎大家共同探讨谢谢