吉林省卫生厅医学科研基金申请书

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1、课题编号评审编号:吉林省卫生厅科研课题申请书申请类别1.应用基础研究□2.应用研究□3.开发研究□1.重点□2.软课题□3.适宜技术□4.自筹经费□研究领域1.基础□2.临床□3.口腔□4.公卫与预防□5.药学□6.其它□所属学科课题名称申请者承担单位申请日期年月日吉林省卫生厅二Ｏ一Ｏ年制申请书填写及装订有关要求13一、填写说明1、本表中所需选择的项目，请在所选空格内以打√形式确定。2、封面“申请类别”第二栏中申请人员来自重点实验室和重点专科内的请选择“重点”项目，申报软课题的请选择“软课题”项目，其它类推。3、封面“研究领域”栏目中为目前医学一级学科简称，中医

2、、中西医结合及其它学科请选择其它栏目。4、“所属学科”请参照国家标准学科分类填三级学科名称。5、“课题名称”应确切反映研究内容，最多不超过25个汉字。6、“承担单位”请按单位公章全称填写。7、第2页开户银行和账户应清晰填写。8、第9页课题组成员签字栏必须由本人签字，不得打印。9、第11页申报课题各意见栏中应明确填写，各负责人签字应手签或加盖个人名章，不得打印。加盖公章处要求皆为原件，不得复印。10、第13页承担单位（乙方）各处应清晰填写（打印），并加盖公章。二、装订要求1、所有材料装订成一册（一式4册），装订顺序依次是《申请书》、《查新报告》及相关佐证材料（可以

3、用复印件），佐证材料应真实、简明。第一册中的《查新报告》应为原件，并用铅笔在封面右上角标注“原件”二字，其余三册中《查新报告》为复印件。2、要求：用A4纸双面打印、复印，自左侧中上1/4和中下1/4处装订，请勿用塑料及彩色封皮。课题基本信息表13研究课题项目名称研究领域1.基础医学□2.临床医学□3.口腔医学□4.公共卫生与预防医学□5.药学□6.中医□7.中西医结合□8.其它□所属学科代码起止年月自年月至年月申请者姓名出生年月性别技术职称最高学历民族所学专业最高学历毕业学校及专业本人电话承担单位名称所在科室通讯地址邮政编码科研联系人联系电话课题组参加单位数总人

4、数高级职称中级职称初级职称博士生硕士生辅助人员经费预算经费预算：万元，其中申请金额：万元开户银行、帐号研究主要内容和意义摘要（不超过250字，包括标点符号）预期成果摘要（不超过150字，包括标点符号）一、立项依据（该课题研究的科学意义与效益、国内外研究现状分析等）1313二、研究内容与预期成果（该课题研究的具体内容和拟重点解决的科学问题、预期成果和提供形式；如系应用基础研究，应写明其应用前景）13三、研究方案1.拟采取的研究方法、实验方案及可行性分析（包括研究工作的总体安排和进度、理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性论证）132.本课题研究的技术路线与创新点

5、133.年度计划进度及预期目标（“起止年月”从提出申请的次年1月算起，完成时间为完成年度的12月。课题完成年限一般在二年以内，最长不要超过三年）第一年年度计划：预期目标：第二年年度计划：预期目标：第三年年度计划：预期目标：13四、研究基础1.申请者与本课题有关的前期工作基础2.申请者的学术水平和研究工作简历，近三年发表与本课题有关的论著、论文目录（写明论著名称、作者、出版年份、发表的刊物名称及卷期页或出版社及页码）、承担的科研项目和获得成果奖励情况，并将相关资料复印件附后。133.已具备的实验条件（仪器设备、实验动物、试剂等），尚缺少的实验条件和拟解决的途径4.

6、课题组成员(包括课题负责人)序号姓名性别年龄技术职称从事专业工作单位课题分工本人签字12345678913五、经费预算（按下列顺序写明拟支出金额与计算根据：1.课题组织实施费；2.实验材料费;3.仪器设备购置、使用费;4.协作费;5.其他）六、项目承担单位、参加单位及分工13七、审查意见1.申请者所在单位学术委员会意见专家组负责人：2010年　　月　　日2.申请者所在单位意见（包括对申请书的真实性、课题实施中经费、人员、工作条件等的支持措施签署具体意见）单位负责人：　　　　　　2010年　　月　　日（公章）3.合作单位意见（如没有合作单位，不填写）单位负责人：　

7、　　　　　2010年　　月　　日（公章）4.主管部门审查意见（由市州卫生局或高等医学院校科研管理部门审查后填写）单位负责人：　　　　　　　2010年　　月　　日（公章）13八、专家评审意见九、卫生厅审核意见单位负责人：　　　　　　2010年　　月　　日（公章）13十、合同签署合同签署各方：计划下达单位（甲方）：吉林省卫生厅本课题经专家论证，省卫生厅批准列入2010年度吉林省卫生厅科技计划，资助经费万元。负责人:2010年月日（公章）课题承担单位(乙方)：户名：开户银行：及帐号：课题负责人：单位负责人：2010年月日（公章）本合同自甲、乙双方签字、盖章之日起生效。

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