胸腰椎骨折的微创手术治疗

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1、胸腰椎骨折的微创手术治疗厦门大学附属第一医院骨科芮钢胸腰椎骨折的微创技术经皮技术经皮椎体成形术经皮椎弓根螺钉技术内镜技术胸腔镜下胸腰椎骨折复位固定术椎间盘镜下胸腰椎骨折复位固定术经皮椎体成形术经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。发展历史1984年法国神经放射医生Galibert和Deramong首先对C2椎体血管瘤用15G穿刺针穿刺注射

2、骨水泥治疗，获得满意止痛效果，将该方法命名为经皮椎体成形术1990年Deramong将经皮椎体成形术应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折并取得满意的止痛效果和强化椎体的作用--开创了胸腰椎骨折治疗新纪元发展历史1994年美国Jensen医师首先将经皮椎体成形术引进美国治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，并迅速被美国介入放射学和骨外科学界广泛认同。1994年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸成形术（经皮椎体后凸成形术）经皮椎体后凸成形术在椎体成形基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏椎体后凸成形

3、术经皮椎体后凸成形术的优点椎体成形椎体后凸成形疼痛去除：>90%>90%稳定骨折可可矫正后凸畸形不可可恢复椎体高度差好骨水泥注入高压注入低压注入骨水泥渗漏率较高较低镇痛机制患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有作用PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作用患椎内压下降也可能是止痛的原因之一患患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动手术适应症最佳适应症：具有疼痛症状的原发或继发性的椎体骨质疏松性压缩骨折手术适应症其它适应症：有症状的椎体血管瘤；椎体浆细胞

4、瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎体转移瘤等姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折绝对禁忌症无症状的稳定性骨折其他治疗方法有效者对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性应用靶椎体骨髓炎无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折患有凝血障碍性疾病者对骨水泥或显影剂过敏者相对禁忌症与椎体压缩无关的神经压迫引起的根性痛弥漫性腰背痛，影像学和临床表现均不能确定致痛椎体。体质虚弱，不能较长时间俯卧而难以难受手术者脊柱骨折造成椎管容积变小椎体后壁骨质破坏或不完整者椎体压缩程度大于80%，无安全穿刺入路者随治疗经验的积累与技术的推广从前的禁忌症也可变为适应症

5、术前准备——确定责任椎体X-ray难以判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶段多椎体的骨折可能发生于不同时期，并非每个被压缩椎体都是责任椎体，需要手术治疗MRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎体时起重要作用不同时期椎体骨折表现急性期或亚急性期（1月内）：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号慢性期（1月后）：T1WI和T2WI上表现等信号。当椎体T1WI、T2WI无信号改变，说明椎体骨折已愈合，无手术指征。对于X线片椎体无明显压缩，但MRI有显著信号改变者应考虑为责任椎体，有手术指征。手术时机选择早期：多数学者主张保守治疗4

6、周后疼痛症状仍不能缓解，CT或MRI检查排除其他原因所致的疼痛方可行椎体成形术。近来：越来越多学者主张一旦明确诊断尽快行椎体成形术，可迅速消退剧烈的腰背部疼痛，使患者在短期内恢复正常生活。手术入路经椎弓根途径（T10-L5)经椎弓根旁（T10以上胸椎）进针点选择椎体定位：正侧位脊柱呈标准正位：左右两侧椎弓根投影对称，棘突投影位于椎体正中央进针点：椎弓根外侧缘中点略偏足侧的体表投影向外旁开1.5-2cm。进针方向：与矢状面成10°-15°进针过程侧位正位针尖位置椎弓根的1/2椎弓根影的中线处椎体后缘椎弓根的内侧缘椎体前

7、中1/3交界处椎体中线略偏对侧建立操作通道骨钻建立通道：钻头尖到达椎体前1/3处钻动骨钻时可闻及钻动骨质的沙沙声用带芯的骨水泥填充器探测，证实椎体前缘皮质未破球囊扩张放入可扩张球囊，确保球囊位于椎体内（扩张前透视）扩张球囊：先加入2ml左右造影剂，同时时观察压力表，后每次增加造影剂0.5ml，透视至椎体扩张到满意程度，球囊系统压力控制15个大气压左右。注意：扩张球囊时对侧骨钻要抽出球囊停止加压指征：终板抬高达到预期高度时球囊靠近骨皮质或终板时对比剂已注入4ML扩张压力已达到15个大气压左右注入骨水泥准备四个骨水泥注入

8、器骨水泥呈牙膏状开始注入C臂机透视监视填充量:胸椎2-4ml，腰椎4-6ml留置骨水泥注入器，并不时转动，至撞击声清脆时可拔出灌注骨水泥注意事项骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管堵塞实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎杆轻推套管口，若骨水