心脏起搏适应证进展

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1、心脏起搏适应证进展复旦大学附属中山医院宿燕岗课程结构心脏起搏概述阵发性心房颤动肥厚型梗阻性心肌病血管迷走性晕厥特发性长QT综合征颈动脉窦晕厥Ⅰ度AVB学习目标掌握心脏起搏在阵发性心房颤动、肥厚型梗阻性心肌病、血管迷走性晕厥、特发性长QT综合征、颈动脉窦晕厥和Ⅰ度AVB中的应用的适应证了解心脏起搏在上述疾病中应用及其机理植入性心脏器械心脏起搏器（pacemaker，PM）自动复律除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）双室同步起搏治疗（cardiacsynchronizationtherapy，CRT)C

2、RTD（CRT＋ICD）心动过缓心力衰竭心动过速心衰＋猝死传统的心脏起搏SSSAVB三分支症状性缓慢心律失常治疗心电衰竭SSS、AVB拓展纠正心电紊乱预防阵发性房颤的发作治疗非心电性疾病心力衰竭、梗阻性心肌病和神经介导性晕厥等传统新适应证预防阵发性房性快速心律失常充血性心力衰竭梗阻性肥厚型心肌病颈动脉窦高敏综合征特发性QT间期延长综合征血管迷走性晕厥单纯性长PR间期起搏模式起搏部位预防阵发性房性快速心律失常起搏器的特殊程序预防阵发性房性快速心律失常AAI、DDD起搏：房室同步，二尖瓣合理启闭，不增加心房压力。VVI起搏：房室不同步，心房血液不能通过房室瓣

3、正常进入心室，心房压力增高。起搏器综合征，促发房颤的发生和持续。大部分随机对照研究也显示以心房为基础的起搏能减少房颤的发生，是应优先选择的起搏模式。起搏模式起搏部位增加或改变心房起搏部位减轻局部传导延迟；使双房同步；减少复极离散度；减轻心房各向异性。预防快速房性心律失常房间传导阻滞（Interatrialconductionblock,IACB）右心房的兴奋由前结间束分出的房间束（Bachman束）到达左心房。正常右房左房：6070ms如＞100ms，IACB①严重影响了左心的房室同步左房收缩发生在左室之后或左房和左室同时收缩左室失去左房的充盈作用左房

4、收缩不能将血液挤入左室心排量减少肺淤血加重形成与VVI起搏综合征室房逆传相似的血流动力学的结果也是产生DDD（R）起搏综合征的原因②左房壁的过度牵张，反射性激活神经体液机制房间传导阻滞正常1%，随年龄而增加；90%伴有器质性心脏病；常合并SSS或AVB，尤其是SSS伴BTS者发病率达32%；P波形态多形，常房速、房扑、房颤交织发作且频繁，发作时心率较快。药物效果差（与药物同时加重IACB有关）；IACB使左、右心房电活动离散度增加，促发房内折返，形成反复发作的房性快速心律失常。临床特点Luna（EurHeartJ）的前瞻性研究结果(随访2年房性快速心律失

5、常):IACB组:94%对照组:28%明确的因果关系IACB与房性快速心律失常的关系心房的起搏部位左右心房：伴有IACB的阵发性房性快速心律失常右房双部位：右心耳＋冠状窦或右心耳＋房间隔A.右房+左房B.右房双灶+右室不同程度使左房“预激”，减轻心房内及心房间的电不均一性。房间隔房间隔：用房间隔一个起搏点使左右心房同步激动的方法。能使房间传导时间缩短，可作为心房多部位起搏的替代。右心耳电极位置右间隔电极位置研究发现：这几种起搏部位均能使房颤发作次数减少，无房颤间期延长。起搏器的特殊程序某些心脏起搏器具有预防房性快速心律失常的程序（算法）预防房颤的起搏程

6、序主要可归为两大类：1、持续动态的超速心房起搏：通过动态持续超速心房起搏抑制自身心房律来改变心房的激动模式。2、触发的超速心房起搏：针对房颤的常见因素触发脉冲发生器作出反应。包括：房颤后反应房性早搏后超速抑制房早后反应(预防短－长周期现象)预防运动后频率骤降抑制房早消融希氏束＋VVI起搏器持续性症状性快速房颤，药物控制室率不明显或不能耐受，尤其是房颤伴长RR间期者明显改善生活质量，改善心功能2008年ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南中指出：药物难治的阵发性房颤，伴有窦房结功能减低列为心脏起搏预防心动过速的Ⅱb类适应证（证据级别：B）。此处

7、所说的Ⅱb类指征，是指从预防心动过速的角度而言。症状性窦房结功能不全是植入心脏起搏器的Ⅰ类指征。此时选择具有预防房颤功能的起搏器并选择性进行心房不同部位的起搏是值得推荐的方法。适应证2007年ESC心脏起搏及CRT指南总论中指出，起搏模式和方法的选择变得趋于复杂，但选择的起搏器趋势是：最小右心室刺激的双腔起搏频率适应具有预防心动过速多种算法结合房间隔而非右心耳起搏非对称性肥厚室间隔使左心室与主动脉根部的流出道（LVOT）形成压力差收缩期血流通过狭窄LVOT产生高速血流使二尖瓣前叶及前乳头肌产生前向运动（SyseolicAnteriorMotion，SAM

8、现象）1.左室流出道更狭窄；2.二尖瓣闭合不良，二尖瓣返流。HOCM血液动力学异