胸痛、acs处理—医学课件

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1、胸痛的诊断急性冠脉综合征的处理策略东病区ICU陈竹君胸痛的诊断胸痛的流行病学缺血性胸痛的诊断胸痛的鉴别诊断胸痛的流行病学全科医生调度中心救护车急诊室心原性20606915骨胳肌436514肺4445胃肠道5636精神因素11558其它1619826胸痛的常见病因分类胸痛心血管疾病非心血管疾病缺血性心脏病非缺血性心血管病心绞痛心肌梗死主动脉夹层心包炎肺部膈肌胃肠道胸壁精神性疾病胸痛的症状和体征位置、范围、时间牵涉痛对体位/运动的反应对食物/液体的反应对硝酸甘油的反应压痛胸腹体征缺血性胸痛的诊断典型心绞痛特征识别心梗前的心绞痛胸痛伴乏力、心悸、气急,活动时加重；或原

2、有心绞痛加重，硝酸甘油疗效差；特别是伴有自主神经系统兴奋的表现：面色苍白，冷汗，恶心、呕吐。注意无症状的心肌缺血EKG缺血心电图改变：ST段的偏移，Q波伴ST-T、R波改变和左束支、左前分支阻滞心电图正常不具诊断意义：ECG正常并不能除外MI与UA，ECG的敏感性仅约50%UA的ST-T改变往往为非特异性：除心肌缺血外，左室肥大扩张、电解质异常、精神因数和抗心律失常药心绞痛发作时心电图：ST压低>0.1mV,T波假性正常化EKG心电图负荷试验:有典型心绞痛且心电图负荷试验(+)者,冠心病诊断95%以上正确心电图负荷试验阳性标准:ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV

3、(J点后60-80ms)持续2minHolter心肌标志物酶学出现时间达峰时间恢复时间TnI3-4h36-48h10dCK4-12h12-36h2-4dCK-MB3-6h12-24h1-2dGOT6-8h12-48h3-5dLDH8-18h24-72h4-16d心肌标志物CK-MB敏感性在MI发病后3h只有30％，6~9h达97％。单克隆抗体、酶免疫荧光测定，发病后2-4h，敏感性可达90％。CK-MB进入血中经羟肽酶分解为两个亚型，即CK-MB1和CK-MB2，敏感性又有所提高。CK-MB诊断AMI的平均敏感性为92％，特异性为98％。假阳性可见于心衰、感染和肌

4、肉病变。肌红蛋白(myoglobin,MG)出现症状后的1~2h就可见于血清中，其高峰为AMI后的4~5h，在AMI后的1~3h内血清中测出的敏感性可达62％~100％。半衰期很短，对较晚的AMI的诊断价值很小。MG阴性，除外MI的价值很大，若3h还阴性，就可除外MI。但若阳性，则需除外其他情况。其除外MI的价值超过CK-MB和cTnT。MG若在2h内不成倍增高或比基线增加未超过100µg／L则无MI可能。可来自骨骼与心肌，肾衰时也可增高，因而其特异性不很高。cTnT和cTnI心肌特异性的肌钙蛋白，心肌收缩与舒张所必需，其敏感性、特异性比CK-MB高。MI后3h即

5、开始增高，可在血中存留达14d若患者胸痛后4h或达6h这两种肌钙蛋白还阴性，就可排除MI肌钙蛋白T(cTnT)和(cTnI)比其他检测指标敏感和特异，能检酶学检查不出的微小心肌坏死，且不受骨骼肌病变的影响。到20世纪90年代此两项检测已渐取代部分的传统的酶学，目前已成为诊断急性冠状动脉综合征(ACS)主要生化标志物。敏感性和特异性两种或三种标志物合用均接近，很有价值；但阳性预测值就不如阴性的佳，故其诊断MI的可靠性并不太好，诊断应结合临床与ECG政变。但若阴性，则可100％除外MI，包括小范围的心肌受损。诊断确诊缺血性胸痛,心绞痛分级，评估危险度：CCS分级，Br

6、aunwald分级怀疑缺血性胸痛的ACS,EKG和心脏标志物测定结果正常者,应做进一步评估:CnT症状心脏负荷试验胸痛鉴别诊断主动脉夹层心包炎胸膜炎肺栓塞气胸肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛带状疱疹早期返流性食道炎，食道痉挛消化性溃疡，胆囊炎,胰腺炎精神性疾病:抑郁症急性冠脉综合征的治疗策略动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作急性冠脉综合征的概

7、念不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗塞急性心肌梗塞非ST段抬高急性冠脉综合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponinACUTECORONARYSYNDROMESNopersistentST-segmentelevationPersistentST-segmentelevationUnstableanginaNonQ-waveMIQ-waveMIMyocardialInfarctionCPK-MBTroponins不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心梗的诊断典型心绞痛/不典型胸痛心电图改

8、变:ST段