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时间：2018-09-18
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1、职业病诊断机构申请表申请单位名称（公章）：申请日期：广东省卫生厅制6职业病诊断机构申请表申请单位名称申请单位地址联系电话传真E－mail邮编法定代表人职务申请类别（1）新申请（2）延续（3）扩项（在序号上打“√”）申请项目1、尘肺2、职业性放射性疾病3、职业中毒4、物理因素所致职业病5、职业性传染病6、职业性皮肤病7、职业性眼病8、职业性耳鼻喉口腔疾病9、职业性肿瘤10、其他职业病（在序号上打“√”）所附资料清单1、法人资格证明材料（复印件）；2、医疗执业许可证（复印件）；3、职业病诊断机构主要技术人员情况表；4、职业病诊断医师资格证（复印件）；
2、5、职业病诊断相关仪器、设备清单；6、职业病诊断管理制度；7、职业病诊断档案；8、申请延续或扩项的提交《职业病诊断机构批准证书》（复印件）；9、申请延续或扩项的提交取得资质后诊断工作总结；10、其他有关资料（详细列出）：6职业病诊断机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/务科室从事专业工作年限6职业病诊断相关仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态6所在地地级以上市卫生行政部门意见：（盖章）年月日技术审查评估意见：（盖章）年月日6省卫生行政部门审批意见（签章）年月日6
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