北京市中小学心理辅导室建设和运行情况调查

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1、北京市中小学心理辅导室建设和运行情况调查（学校版）老师您好：本问卷旨在了解北京市中小学心理辅导室的建设和使用情况，并为进一步加强我市中小学心理辅导工作提出切实有效的建议。问卷采用不记名的方式，请根据贵校的真实情况及您的真实想法作答。衷心感谢您的支持。第一部分　基本资料（请在符合项的“□”内划“√”）1．学校名称__________________（此处可以不填答）2．学校所在区域：朝阳区□，海淀区□，丰台区□，门头沟区□，东城北□，东城南□，西城北□，西城南□，石景山区□，延庆县□，昌平区□，密云县□，怀柔区□，顺义区□，平谷区□，通

2、州区□，大兴区□，房山区□，燕山□3．学校类型：小学□，初中□，高中□，九年一贯制□，完全中学□，十二年一贯制□，4．学校位属：中心城区□，近郊区□，远郊区□5．学校在校学生人数：5百人以下□，5百－1千人□，1千－1千5百人□，1千5百人－2千人□，2千人以上□6．您目前的职称：小学高级□，小学中级□，小学初级□，中学高级□，中学中级□，中学初级□7．您的学历是：大专□，本科□，硕士□，博士□8．您是否是学校的专职心理健康教师：专职□，兼职□9．如果您是兼职（专职老师不回答此题），您除了心理健康教育教师工作外，还承担什么职务和工作：

3、校领导□，班主任□，学科教师□，校医□，其他□10．您是否有国家心理咨询师证书：是，二级□，是，三级□，没有□11．您学校专职心理健康教师人数：1人□，2人□，3人□，4人□，5人□，5人以上□12．您学校兼职心理健康教师人数：1人□，2人□，3人□，4人□，5人□，5人以上□5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublictransportinvestment,establishedasthebackboneoftheurbanrailtransitmu

4、lti-level,multi-functionalpublictransportsystem,thusprotectingtheregionalpositionandachieve第二部分建设和使用情况：请在符合项的“□”里划“√”。13．学校是否建立心理辅导室：是□，否□（注：如学校截止到目前没有建立心理辅导室，以下与心理辅导室有关的题目可不用填答）14．心理辅导室成立时间：2000年以前（含2000年）□，2001－2005年□，2006－2010年□，2011－2015年□。15．心理辅导室总面积：15平米以下（含15平米）□

5、，16－30平米□，31－45平米□，46平米以上□。16．心理辅导室建设资金来源：学校自购□，上级行政部门出资□，学校自购以及上级行政部门出资□17．心理辅导室建设投入经费共约：10万元以下（含10万）□，11－20万元□，21－30万元□，31－40万元□，41万元以上□18．心理辅导室有没有功能区划分：无划分□，有划分□（如果此题答“无划分”，则不用回答第19题）19．请您在您学校心理辅导室有的功能区的后面□中划“√”，如没有此项功能区则不划：个别辅导室□，团体活动室□，办公接待区□，心理测量区□、放松室□、自主自助活动区□20

6、．您学校心理辅导室是否有提前电话预约或网上预约？有□，没有□21．学校心理辅导室外有设有心理信箱：有□，没有□22．您觉得学校心理辅导室的位置是在相对安静又方便学生进出的地方吗？是□，不是□23．学校心理辅导室设施配备情况（符合项请在相应的表格内划“√”）序号设施名称是否配备是否必要1电脑2打印机3电话4档案柜5期刊架6心理书籍7咨询椅或沙发8心理健康知识挂图5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublictransportinvestment,estab

7、lishedasthebackboneoftheurbanrailtransitmulti-level,multi-functionalpublictransportsystem,thusprotectingtheregionalpositionandachieve9录音设备10摄像设备11沙盘及沙具12团体心理辅导箱13心理测评系统14心理健康自助系统15绘画类辅助辅导器材16放松类辅导器材17皮肤电测试仪等小型心理专用仪器18其它24．心理辅导室是定期还是不定期开放：是□，不是□（如果此题回答“不是”，则不用回答25与26题）25

8、．心理辅导室每周开放几次：1次□，2次□，3次□，4次□，5次及以上□。26．心理辅导室每次开放的时间：1小时以内□，1－2小时□，2－4小时□，4小时以上□。27．学校有没有设立心理健康教育专项经费，纳入年度经费预算：