22个现场追踪案例

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1、序号案例名称案例描述检查内容对应评审条款对应部门1护理人力配置根据医院的规模合理配置护理人员。每位护士平均负责患者数为8人，责任护士的能力与分管患者危重程度相符1、护床比为不低于0.4:12、如床位使用率》93%时，应大于0.5:12.3.1.24.1.1.14.7.1.44.8.1.24.9.1.1.24.10.2.14.22.1.24.24.2.15.1.1.15.2.2.15.2.3.15.5.3.2.16.4.1.26.4.1.3护理部2手术患者管理4.3.5.1“实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度”是核心条款，要求医院对所“实施手术

2、、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，要有授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。”1、检查医院高风险技术操作授权制度的制定、实施和监管。2、选择有介入诊疗项目的科室3-4个病区对有关制度落实、医疗质量管理及持续改进工作落实情况进行核查。4.3.2.14.3.5.14.3.5.24.8.1.14.8.1.24.8.5.21医务部临床科室2心内，神内，神外，消化，放射3手术安全核查要求医院手术室执行《手术安全核查》制度，手术医生、麻醉师、手术护士对手术患者、手术部位、手术术式和用物等相关信息进行严格核查对手术患

3、者交接、手术患者身份、部位及方式进行安全核查。3.1.2.13.3.3.14.7.4.14.7.8.14.7.8.35.1.4.2手术室yearsmortgagehousing;4.mortgageregistrationformalitiesarecompleted.(D)pledge1.borrower(includingthepledgor)between18-65yearsofage,withfullcivilcapacity;2.collateral5.5.1.3.14非计划再次手术“医院对科室有明确的质量与安全指标，包括住院重点疾病的总

4、例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。”医院在过去一年中非计划再次手术管理情况。4.4.4.14.5.7.24.6.8.24.6.8.3医务部5医院会诊管理在进行个案病理追踪检查过程中，发现医院临床实际工作中大多数会诊均由总住院医生完成，其资质与医院会诊制度规定的专科会诊由主治医师以上人员完成不符；而且对部分重症与疑难患者没有实施多学科联合会诊。1、医务部提供的会诊制度、监管记录以及医师外出会诊档案。2、人事科提供的相关医师职称一览表。3、重症与疑难患

5、者病历中的会诊记录单2.3.2.14.2.2.24.5.1.14.5.2.84.5.4.14.5.7.44.8.4.31医务部2组织人事部3临床科室6住院患者自带药品管理4.15.3.3规定：“有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。”检查当日住院患者治疗用药品4.15.1.24.15.3.34.15.3.44.15.8.1药学部临床科室护士长7急救药品管理抢救药品是医院药学部门和各临床、医技科室必备的药品，其质量和管理直接影响到医疗质量与安全。医院的抢救药品应由

6、药学部门统一管理，定期检查、及时补充，并有使用的应急预案。管理制度、应急预案、检查记录、药品储备4.8.5.14.15.2.54.18.1.34.21.1.24.25.6.24.26.5.2药学部8药品说明书用药管理4.15.3.1明确规定：“临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。”且要求“有超说明书用药管理的规定与程序（C4）和有对临床超说明书用药的监控措施和记录（B1）”1、医院相关制度：医院超说明书用药管理制度，医院超说明书用药目录。2、特殊药品管理流程：抗肿瘤药物临床使用管理流程、小儿科儿童用药超说明书用药管理流程。4.15

7、.3.14.15.3.54.15.3.64.15.7.14.15.7.3药学部yearsmortgagehousing;4.mortgageregistrationformalitiesarecompleted.(D)pledge1.borrower(includingthepledgor)between18-65yearsofage,withfullcivilcapacity;2.collateral3、医院监管情况：医院处方点评中对超说明书用药的点评内容和实例。4、处方和医嘱。5、患者及主管医师。9高危药品存储管理医院要“有药品存储制度，存储药

8、品的场所、设施与设备符合有关规定”；高浓度电解质，听似、看似等易混淆的药品存储于识别要求。有药师审核处方或用药医嘱相关制度