袪湿剂笔记—温化寒湿

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1、袪湿剂笔记—温化寒湿笔记袪湿剂—温化寒湿一、苓桂术甘汤《金匮要略》【组成】茯苓四两(12g)桂枝去皮三两(9g)白术二两(6g)甘草炙，二两(6g)【用法】上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服(现代用法：水煎服)。【功用】温阳化饮，健脾利湿。【主治】中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。◆中阳(脾胃阳气)不足，实际上是中焦虚寒的一种基础。中阳不足，导致水湿不化，痰饮内停，病位明确是饮停中焦。从表现来看，水饮停蓄，饮邪为阴邪，停蓄就会阻滞气机。气机不利，饮邪会随气上逆。饮邪上逆可以水饮犯肺，短气、咳

2、嗽、胸胁支满。这是常见的。饮邪上逆，上干[干gān，犯也]头目，上干清阳，可以头晕目眩。心悸，也是水饮内停，水气凌心经常出现的现像。【方解】本方所治痰饮乃中阳素虚，脾阳不足，脾失健运，气化不利，水湿内停所致。盖脾主中州，职司气化，为气机升降之枢纽，若脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑，脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”(《金匮要略》)故治当温阳化饮，健脾利水。本方重用甘淡之茯苓为

3、君，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆。桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气，利水平冲之常用组合。白术为佐，功能健脾燥湿，苓、术相须，为健脾祛湿的常用组合，在此体现了治生痰之源以治本之意；桂、术同用，也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补中阳之力；二可合白术益气健脾，崇土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。四药合用，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆，全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，配伍严谨，为治疗痰饮病之和剂。此方服后，当小便增多，是饮从小便而去

4、之征，故原方用法之后有“小便当利”之说。此亦即《金匮要略》“夫短气有微饮者，当从小便去之”之意。方解：　君茯苓渗湿利水，健脾除湿，平冲降逆臣桂枝温阳化气，输水走皮毛，从汗而解，平冲降逆佐白朮苦温，能健脾燥湿制痰湿使甘草调和诸药，补气（甘能补中）◆茯苓擅长于治疗水饮上逆的这种冲逆引起的心悸头眩。对于茯苓这类用法，在仲景使用当中有规律性的反应。如五苓散，也是用茯苓，它也有这种平冲降逆，针对水气上逆这个用法。全方通过利水渗湿化饮，茯苓健脾也有助于化饮。方中的桂枝，擅长温阳化气，能温化水液。桂枝茯苓同用，是一种既能温阳化气，更是平冲降逆的一种

5、基本组合。◆桂枝的平冲和茯苓的平冲，有一定区别。桂枝往往对寒气上逆，偏寒，跟茯苓同用，往往水气上逆。◆白朮的燥湿和茯苓的渗湿相配，有助于除湿祛饮。而且茯苓白朮都能健脾，白朮桂枝相配，又是温阳健脾的一个基本的常用组合。◆作为中焦虚寒的基础，内生之寒，温必兼补。桂枝之温和甘草之补相结合，也是治疗内生之寒，温补结合的一种结构。◆茯苓+桂枝：既温阳化气又平冲降逆，两个同用，往往平水气之上逆。◆茯苓+白朮：茯苓长于渗湿利水，白朮苦温燥湿，仲景这种配伍关系影响到后世像四君子汤，茯苓白朮汤等，就是以茯苓、白朮为主体的方，名字叫茯苓白朮汤的在《中医方

6、剂大辞典》里就有上百张方。这种配伍对后世影响非常大。◆桂枝+白朮：桂枝白朮，后来附子白朮这些，从仲景时代开始，这类温阳健脾结构已经用得比较多了。◆桂枝+甘草：温通心阳，平冲降逆。在张仲景的经方里，是个桂枝甘草汤，它本身可以温通心阳，也能平冲降逆。◆茯苓+甘草：不滋满反泄满。若单用甘草，容易令人中满，苓、甘相配，甘草就不会引起中满。◆本方是一个温阳健脾治其本，利湿化饮治其标，标本兼顾的治疗中阳不足痰饮病的一张基础方。【区别】本方与五苓散均为温阳化饮之常用方，组成中同有茯苓、桂枝、白术。五苓散以泽泻为君，臣以茯苓、猪苓，直达下焦，利水渗湿

7、为主，主治饮停下焦之头眩、脐下悸、或吐涎沫等症；苓桂术甘汤以茯苓为君，臣以桂枝温阳化饮为主，四药皆入中焦脾胃，主治饮停中焦之胸胁支满、头眩、心下悸等症。【辨证要点】本方为治疗中阳不足痰饮病之代表方。临床应用以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为辨证要点。◆痰饮停于中焦以后，阻滞气机，胸胁支满，目眩心悸，眼睛发花，心跳，这个强调水饮之气上逆。【加减变化】1.咳嗽痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰；2.心下痞或腹中有水声者(肠鸣声响)，可加枳实、生姜以消痰散水。◆半夏、陈皮和本身的茯苓、甘草一结合，就是一个二陈汤。燥湿化痰、和胃降逆力量增强。心下痞

8、或腹中肠鸣，用枳实、生姜。这都是张仲景用药的规律，心下痞，用枳实消痞导滞，也有助于水饮下行。生姜擅长于散水，所以腹中肠鸣，张仲景一般多用生姜。譬如生姜泻心汤这些。【现代运用】本方适用于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿