冠心病合并瓣膜病的外科治疗2010

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1、冠心病合并瓣膜病变的外科治疗哈医大二院心外科田伟臣冠心病的类型无症状型冠心病心绞痛型冠心病稳定型心绞痛:冠脉粥样斑块相对稳定不稳定型心绞痛:不稳定斑块破裂，血栓形成心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病复合型冠心病：冠心病合并瓣膜病、室壁瘤等冠心病治疗一般治疗药物治疗经皮冠脉介入治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG）激光心肌血运重建术（TMLR）分子搭桥术心脏细胞移植经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ）在PCI发展的20多年里，该技术已从单纯的球囊扩张、支架置入、发展到药物洗脱支架。每一次技术或器械改进，都使治疗的效果有所改观。但其远期效果不佳。CABG与PTCA

2、比较优点缺点PTCA创伤小再狭窄住院时间短再血管化不完全几率高易重复严重左心功能不全者相对较差有效缓解症状长期效果不肯定特定病变受限CABG有效缓解症状晚期闭塞后再手术风险大一些特定患者生存率高并发症多再血管化完全适应证广冠状动脉旁路移植术(CABG)体外循环心脏停跳下CABG主要改进在心肌保护，4:1含钾冷血停跳成为常规心肌保护方法。停跳液灌注多采用主动脉根部顺灌结合冠状静脉窦逆灌法。术中主动脉表面超声检查，明确粥样斑块部位和程度，选择主动脉插管和作近端吻合，预防中风发生。一种新的主动脉插管，头端带有滤网，避免脱落斑块和血栓进入脑部引起中风。可同期行瓣膜置换手术非体外循环心

3、脏不停跳(微创)CABG包括OPCAB和MIDCAB（小切口心脏不停跳搭桥）：心脏外科的又一里程碑。尤其适用于高龄、心功能低下（EF<40%）、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、中风后遗症、再次手术等高危病人。对血流动力学不稳定的危重病人可在IABP支持下进行OPCAB。OPCABVS常规CABG在低危患者，两者疗效无明显差别，但OPCAB术后出血、输血少，住院时间短，医疗费用下降。对高危病人，OPCAB明显降低手术死亡率和并发症发生率，尤其神经系统并发症。对合并瓣膜病变，常规CABG具有优势随着手术技术、器械和经验的提高，OPCAB完全血管化现在已无疑问，血管通畅率也

4、与常规CABG无差别。CABG手术适应症心绞痛★左主干或类似左主干病变，三支病变★发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下★左前降支近端狭窄的单或两支病变,倾向手术治疗合并左心功能不全患者PTCA失败后的CABG曾行CABG术的病人合并瓣膜病变或室壁瘤者不适合其他治疗者手术时机的选择是关键｝危重症冠心病面对如此巨大的挑战，心脏外科医师何去何从是积极进取，锐意革新？还是回避挑战，听任学科的萎缩？提高疗效全动脉化CABG减少创伤off-pumpCABG全内镜下CABGHybridCABG……大力开拓对危重患者的外科治疗CABG同期行瓣膜置换CABG同期室壁瘤切除心室成形心室辅助

5、心脏移植面对挑战—冠心病外科演变趋势微创CABGOff-PumpCABG微创化是未来CABG技术发展的主流之一。技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐成为单纯CABG的主流。这是一项安全而有效的手术。但可能并不具备以往认为的诸多优势。并不是每个外科医师都适合开展，并不是每个患者都可以实施，必须谨记：患者最需要的移植桥的通畅率，而不是单纯体外循环的避免。EndoscopicGraftHarvestingTraditionalveinharvestingEndoscopicveinharvestingMIDCAB结合PTCA＋支架植入术治疗冠心病多支血管病变。适用于左主干病变，前降

6、支近端病变伴有其他多支病变、高龄、心功能低下、其他重要脏器功能不良，对心内科、心外科均为高危的病人。结合MIDCAB术和介入治疗的优点，在微创的条件下既保证了重要的LAD的远期通畅率，又达到了完全再血管化。杂交技术是安全有效的手术方式，患者易于接受，但远期疗效有待更多的临床应用和临床试验加以验证。杂交技术（Hybrid）HeartTransplantation重症冠心病患者的最终治疗选择。由于供体限制，目前国际上每年接受移植的患者数目并未增加。心脏移植在国内正逐步成为重症患者治疗的常规术式。CABGinthe2ndHospitalofHMU6年内哈医大二院CABG例数的变化尽

7、管冠心病介入治疗在中国以每年30-50％速度得到普及，但接受CABG例数也在逐步增加。哈医大二院心外科冠脉搭桥手术例数稳步上升，年手术例数已经近200例。CABGinthe2ndHospitalofHMU各项新型微创技术均陆续得到了应用OFF-PUMP技术得到较广泛的应用，在哈医大二院已经达到单纯CABG总数的98％。开拓危重症冠心病的外科治疗更多的高龄患者近几年，哈医大二院心外科已经为70余例年龄在75岁以上的冠心病患者实施搭桥手术。更多的危重症冠心病患者2003年，成功为一例重症冠心病患者实施了心脏