难治性肝硬化腹水的诊断与治疗

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1、难治性肝硬化腹水的诊断与治疗DiagnosisandManagementofRefractoryAscites谢鹏雁北京大学第一医院定义正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的积，超过100或200ml时称为腹水可视为一种特殊形式的水肿腹水分类病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG乳糜腹水乳糜性（真乳糜）由于淋巴液漏入腹腔所致病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张乳糜样（

2、假乳糜）由于脓细胞变性坏死所致病因：TB腹膜癌其它感染性腹水渗出液、漏出液的概念渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌2.5g/dl感染者可找到细菌<2.5g/dl无致病菌存在细胞数/mm3>500<100腹水培养推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应

3、被认为有SBP腹水培养腹水细胞计数PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP血清-腹水白蛋白梯度(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）在腹水鉴别诊断中的应用SAAG的理论基础Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度按此理论，所有漏出性腹水中门

4、静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白又是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力1978年Hoefs的研究验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73P<0.0001）说明门脉压就越高，SAAG越高。在慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，也说明SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差SAAG的理论基础以SAAG>1.1g/dl认为存在门脉压梯度<1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.7

5、3），准确性可达97%SAAG测定的意义SAAG的测定方法腹水血清总蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白SAAG的应用高SAAG1.1g/dl替代漏出液低SAAG<1.1g/dl替代渗出液SAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步梯度是差值，而不是比率一般测定一次即可，SAAG不能为1.0~1.1时需重复补充白蛋白短时间内可能影响SAAG血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的研究北京大学第一医院研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差

6、异病例的选择所选对象为1999.1-2000.12我科收治的腹水病例共64例研究对象分组A组：门脉高压组n=35B组：非门脉高压组n=29门脉高压组的病例种类（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隐原性肝硬化1例肝硬化合并原发肝癌4例原发性肝细胞癌2例门脉高压组的病例种类（二）布-加综合征n=2缩窄性心包炎n=3右心功能不全n=1总计n=35非门脉高压组的病例组成腹腔恶性肿瘤n=19结核性腹膜炎n=9细菌性腹膜炎n=1总计n=29研究中的相关数据（一）腹水检查腹水总蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脱氢酶腹水比重腹水培养腹水结核杆菌涂

7、片腹水细胞学检查腹水细胞计数研究中的相关数据（二）血清学检查血清总蛋白血清白蛋白血清胆红素凝血酶原时间血清转氨酶研究中的相关数据（三）血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白本研究中比较的两种诊断方法（一）传统的渗漏出液的诊断方法诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L，腹水白蛋白≥20g/L，腹水血清总蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L诊断为渗出性，反之诊断为漏出性本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以

8、SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG≥11g/L为门脉高压相关性SAAG<11g/L为非门脉高压相关性研究方法（一）比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门脉高压组（B组）之间的差异比较SAAG在腹