天 津 市 工 伤 职 工 登 记 表(填写表样)

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1、天津市工伤职工登记表写交表的日期××年×月单位代码：×　×　×　×　×　×　×　×　—　表号：津社保工支字3号单位名称：（章）农民工户此栏填小写英文，单位名称后加（农民工）××有限公司……………装……………订………………线………………工伤职工基本情况公民身份号码　×××××××××××××××姓名××　性别×　一式两联①社保机构留存②缴费单位留存出生日期××年×月工种××劳动关系类型　劳动关系户口所在地　××家庭住址××××居住地所属街（乡、镇）　××联系电话××邮政编码××工伤认定情况工伤时间××年×月×日工亡时间　工伤地点××伤害部位及程度　（按诊断

2、证明书填写）职业病病种　不填职业病分类不填　工伤认定依据　（按工伤认定书上的认定依据填写）工伤类别事故伤害工伤认定机构认定书上公章工伤认定时间按认定书填工伤认定书编号认定书右上角停工留薪期限按停工通知书填起始时间见停工通知书终止时间见停工通知书就医情况就医类别　门诊/住院急救医院××门诊医院　××医院住院医院××医院　　科别　××科床位号　缴费单位制表人（章）××社保机构（章）审核人（章）缴费单位负责人（章）××复核人（章）