2016脓毒症科内—医学课件

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1、2016国际脓毒症和感染性休克指南脓毒症的历史变革1脓毒症及脓毒性休克新定义234展望新指南治疗要点主要内容脓毒症的历史变革1991sirsSepsisSepticshock1996hayden提出儿童诊断标准2001脓毒症第一次会议2002ChilsepsisChilsepticshocksirs脓毒症的历史变革脓毒症的历史变革发布主体：美国重症医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM)欧洲重症医学会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM)全身炎症反应综合

2、征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）:机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应。临床表现：二个加快：呼吸频率与心率加快。二个异常：体温与外周血白细胞总数或分类异常。二高一低：高代谢状态（高耗氧，通气量增加，高血糖白质分解增加，负氧平衡），高动力循环状态（高心输出和外周阻力），脏器低灌注（低氧血症，急性神志改变如兴奋、躁或嗜睡、少尿、高乳酸血症）。脓毒症的历史变革其它感染SIRS真菌病毒菌血症胰腺炎烧伤创伤脓毒症寄生虫其他脓毒症的历史变革1996年hayden提出的

3、儿童诊断标准脓毒症的历史变革2002国际儿科脓毒症定义会议标准脓毒症的历史变革1991年Sepsis1.0=SIRS(2项)+感染2001年器官功能障碍的指标2016年感染引起的宿主反应失调的危及生命的器官功能障碍严重脓毒症脓毒性休克Sepsis2.0Sepsis3.0脓毒症的定义脓毒症的历史变革脓毒症及脓毒性休克新定义目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。旨在为临床医生诊治成

4、人脓毒症和感染性休克提供指导，在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。脓毒症及脓毒性休克新定义感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒症休克是指脓毒症伴循环及细胞代谢功能障碍。Sepsis2016感染+SOFA≥2分；相当于既往严重脓毒血症；严重脓毒血症（severesepsis）新定义已被sepsis代替脓毒性休克（Septicshock）补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L脓毒症及脓毒性休克新定义qSOFA（quikSOFA）是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者qSO

5、FA诊断标准：呼吸频率≥22次/min;意识改变;收缩压≤100mmHg脓毒症及脓毒性休克新定义Sepsis新定义Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0Sepsis新定义诊断流程图脓毒症及脓毒性休克新定义新指南治疗要点A.早期复苏1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注(强推荐）。3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温

6、、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)。5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。A.早期复苏6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg（强推荐）。更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功

7、能，动脉血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正常化来指导复苏（弱推荐）。有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。A.早期复苏B.早期脓毒症筛查与诊疗优化推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查（BPS）诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等）集束化方案的实施是优化管理的基石。C.诊断推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治

8、疗（BPS）所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分