深圳社保局否认钓鱼执法

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1、深圳社保局否认钓鱼执法　　深圳目前有656家定点社区健康服务中心，作为公共卫生服务的社康中心，这些定点医疗机构方便了附近的市民就近刷医保卡就医。但是，最近有些社康中心却不能刷医保卡了，原因是被深圳市社会保险基金管理局进行了暂停刷卡的处罚。记者前往调查，被暂停刷卡的社康中心纷纷质疑被社保局“钓鱼执法”，而社保局今天对此回应说，此举只是“依据合同约定进行管理”，绝非行政执法。　　最近，深圳市社保局暂停了7家定点医疗机构的社会保险定点资格，其中3家被暂停资格12个月，另外4家被暂停3个月。社保局的调查行为，被社康中

2、心称为“钓鱼执法”。　　据社保局相关负责人称，XX年以来，深圳市社保局根据网上监控，发现部分定点医疗机构出现医疗保险记账费用异常增长的现象，于是采取相应措施，对相关的定点医疗机构予以调查，采取明察暗访、现场调取处方及治疗单与电脑记账进行比对、核对药品出入库清单等数据资料方式进行检查。经调查核实，社保局发现部分定点医疗机构存在处方治疗单与电脑记账不符、超量用药、超限用药及违反物价规定收费等违规违约现象，也存在看病不核卡、记账员不核卡等管理层面的问题。　　据媒体披露，今年6月的一个下午，深圳市福田区莲花北二社康中

3、心的一位王姓医生正在上班，有两名中年女子来看病，其中一人拿出一张医保卡，王医生核卡后，发现照片年龄和样子与持卡者本人很相似，便给患者开药，但当对方拿到药品和票据后，两人称是社保局来检查的。　　而另一家社康中心也反映，当天发生事情的过程与前者有相似之处。一位患者进门后就大呼腰背疼，见患者很急，这位当值医生还没来得及核卡就对患者进行了诊疗，在诊疗后开药时，发现社保卡和本人不像，医生质疑，但患者坚称是自己的，并一再催促医生显得很生气，医生只好以患者所持的医保卡开了药。但在开药后，患者即亮明身份，原来是社保局前来检查

4、的工作人员。　　深圳市社保局在8月18日下发的通知公告中标明：“暂停康乐门诊部、普济门诊部、同德门诊部的医疗保险定点医疗机构记账资格12个月，暂停大松泉社区健康服务中心、长杏门诊部、莲花北第二社区健康服务中心、同善中医门诊部的医疗保险定点医疗机构记账资格3个月。”　　同时，一些社康中心被处以罚款，其当值医生也被辞退。　　“我的感觉是被戏弄了”　　按照社保局规定验证医保卡的流程，医生只要通过医保卡上的参保人照片与当时的持卡人进行比照，相貌基本一致就可以算核卡通过。并没规定医保卡要和身份证一并出示使用。　　“当他

5、们亮明身份后，我的感觉是被戏弄了”，莲花北二社康中心刘桂琴主任说。满腹委屈的她觉得，这种行为是设套让医生钻进去，故意制造不核卡的事实，“监督执法方式难道只能这样？”　　“其实，如果社保局监督人员正常到社康中心进行检查，如若发现违规，社康中心自然没话可说。”一社康中心负责人这样说。　　除了社康中心表达不满外，有报道也认为，社保局对这些医疗机构停刷医保卡的处罚，最终造成附近患者就医难。　　莲花北社区72岁的老人王禹光抱怨说，他这些天不得不舍近求远，去自己不熟悉的医疗机构看病。为此，王禹光老人还写了一封反映信交给社

6、康中心，希望向社保局呼吁一下，让这些社康中心恢复刷卡的资格。　　“这不是行政执法，而是依据合同进行管理！”11月16日下午，深圳市社保局政策法规处处长黄险峰面对记者提问时这样反复强调。这是深圳市社保局面对“钓鱼执法”争议后的首次官方回应。　　黄险峰说，首先，社保机构和医院的关系是第三方的监督管理关系。社保机构对定点医疗机构的处理，是依据双方的协议，对定点医疗机构未按协议约定提供医疗服务的违约行为予以处置、纠正的行为，是合同行为不是执法行为。　　经记者查证，《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》第五章第4

7、3条规定，“甲方可以采取多种方式相结合的方法对乙方为参保人所提供的医疗服务进行检查，并利用电脑信息系统提供的异常情况进行有针对性的专项检查，提高管理效率。”协议中规定的检查方式包括了暗访。　　《深圳市社会医疗保险定点零售药店服务协议书》中第16条也规定了甲方可以采取明察暗访、实地检查的方式对乙方执行医保政策的情况进行监督检查。　　其次，“深圳目前有定点医疗机构895家,定点零售药店617家,其中定点社康中心656家，分布范围广泛。如果不通过这种方式，很难对医疗机构的漏洞进行管理，我们只有40多个工作人员，如果

8、家家都管，根本管不过来”。黄险峰说。　　最后，面对老百姓看病不方便的质疑，他说，个别定点社康中心被暂停医疗保险记账资格后，参保人可到附近距离不远的定点医疗机构就诊，不会对参保人就医造成过大影响。“停掉违规的医疗机构，参保人只是多走了几步路，但不停就是参保人的钱袋受损。”他解释说。