腰椎间盘突出症手术治疗失败原因分析.doc

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1、腰椎间盘突出症手术治疗失败原因分析作者：贾万贵，陈冰，赵俊，杜鉴雄【摘要】目的探讨腰椎间盘突出症术后复发的原因及处理措施。方法对1995～2005年间本院及外院收治的39例腰椎间盘突出症术后复发患者的病例资料进行回顾性分析。结果39例病例中，男28例，女11例；年龄28～64岁，平均39.5岁。术前病程最长18年，最短6个月，平均2.6年。术后发现手术失败最长3个月，最短4d，平均15.4d。结论术前全面的检查、准确的定位及术式的合理选择，术中注意重建脊柱的稳定性，是防范椎间盘突出症术后复发的关键。【关键词】腰椎；椎间盘；外科手术；失败　　早在

2、1962年Sheffied报告，腰椎间盘突出症约占腰腿痛患者的10％左右。近年来该病的发病率明显升高，绝大部分病例可采用非手术治疗，约10％病例需手术治疗［1］。因椎间盘解剖结构的特殊性，须手术医生熟悉解剖和手术技巧。尽管如此，该手术的并发症仍相当多。现将我院及外院资料相对完整的919例椎间盘手术病例统计，并对其中手术失败39例进行了详细分析，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组39例，男28例，女11例；年龄28～64岁，平均39.5岁。病程最长18年，最短6个月，平均2.6年。术后发现手术失败最长3个月，最短4d，平均15.4d

3、。　　1.2手术失败回顾定位失误1例；多间隙突出只摘除1个间隙4例(脱入蛛网下腔1例，极外侧型3例)；神经损伤7例；硬膜缺损4例；马尾神经粘连3例；原间隙再突出5例(同侧2例，对侧3例)；其他节段再突出2例；骨赘未除、椎管或侧隐窝狭窄未根除5例；其他8例。　　2原手术方式与复发部位、类型及例数　　2.1采用椎板间开窗式原发病再复发2例，神经根损伤1例，马尾神经损伤1例，椎间盘漏切2例，椎间感染1例，硬脊膜破裂2例，血肿压迫1例，神经粘连1例，定位错误1例，增生骨赘未除2例，其他方式1例。　　2.2采用半椎板切除式原发病再复发1例，硬脊膜破裂1例

4、，血肿压迫1例，神经粘连1例，增生骨赘未除1例，其他方式1例。　　2.3采用全椎板切除式椎间盘漏切1例，硬脊膜破裂1例，神经粘连1例。　　2.4采用经皮椎间盘摘除式原发病再复发2例，神经根损伤13例，椎间感染1例，增生骨赘未除2例，其他方式2例。　　2.5采用髓核溶解术原发病再复发2例，神经根损伤2例，马尾神经损伤2例，椎间盘漏切1例。　　3结果　　39例经过认真查体、定位，结合CT、MRI及椎管造影明确诊断后，有36例行二次手术，2例经针灸、按摩等其他理疗治疗后好转，1例经抗炎治疗后好转。根据中华骨科学会腰腿痛手术评价标准，优：术前症状缓解，

5、腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活，本组27例；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活，本组9例；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善，本组3例。　　4讨论　　4.1术前诊断的准确性腰椎间盘突出症一般根据临床症状、体征、病史不难做出诊断，尤其目前影像学的检查使诊断科学化、明确化。但术前必须仔细询问病史和体格检查以排除脊柱肿瘤和髋关节疾病，尤其是夜间腰痛剧烈的患者，更应与脊柱肿瘤相区别，必要时需行同位素发射计算机辅助断层显像检查。术前规范的体检和详细的询问病史，

6、可避免诊断上失误。　　4.2手术方法不当对于该病术前要认真分析，充分准备，依据病变部位及程度，决定手术方式。单方面考虑手术小切口开窗，而导致术中误诊、遗漏病变，会给病人造成更大的痛苦。本文所统计的结果可以说明这一点，故作者建议对于单侧突出者可用开窗式。对于突出物较大、中央型椎间盘突出者最好用半椎板切除式，当合并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄者用全椎板切除减压术式。　　4.3手术时机延误初次手术前如有慢性马尾综合征或神经性症状伴单侧直腿抬高试验阳性大于6个月者，其神经根严重粘连机会较大，术后神经功能恢复不良［2］，此时手术减压神经功能恢复可能性极小。　　

7、4.4原发病复发、椎间盘漏切北医三院曾经报道复发者发生率为1.7％，椎间盘漏切发生率1.6％［3］。依本文也可说明，本病并发症发生率较高。原因有以下几点：a)可能是椎间隙病变未被取净、破裂的纤维环突入椎管内所致；b)突出的椎间盘是双侧的。由于术中不够仔细，切口小，只发现一侧而漏切另一侧或术前没有全面详细检查导致诊断不确切，最终采取的术式错误；c)隐性椎间盘。由于麻醉或术中搬动体位改变，使原来突出的椎间盘自行还纳，此时应详细检查。正常的椎间后方纤维组织结构强度高而呈弹性，有病变时纤维结构强度明显减低，表面软而不平，这样的椎间盘应切除；d)椎间盘突

8、出物多从神经根内侧向后突，也有神经根外侧；特别是隐匿于椎间孔内的突出物，须用神经根探针向椎间孔内仔细探测才能发现。　　4.5定位错误3增生性骨质未去除