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1、护理文书的书写要求《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条中涉及有关护理记录的规定。护理记录属病人可以复印的资料护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料护理记录应是客观记录第一节基本概念护理文书：体温单医嘱单手术清点记录单病危（病重）护理记录单第二节书写基本规范1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后用同色笔在错字的右上
2、角更改字，并在括号内注明修改者的姓名。记（黄××）如：纪录严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。5、应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师/学生。6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。7、上级人员修改或补充下级人员护理文书时，应用红色水笔，签名并注明修改日期。8、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据时补记，并加以注明。二、各种记录单书写要求住院日期：入院第一天记录为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”,其余六天只写日期；换年或换月时写明年或月。手术后天数：手术次日为术后第一天,用阿
3、拉伯数字连续写至术后10日止。手术后10日内行第二次手术或第三次手术：以分数形式表示，将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子,记录至最后一次手术后10日止。第一次手术10日后行第二次手术：记作1/2、2/2、3/2……依次类推。第一节体温单（一）眉栏（二）40～42℃之间相应时间栏用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项目。其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟,时间以24小时制中文竖写。（三）体温描记要求1、口温以蓝(黑)“点”(●)表示,腋温以蓝(黑)“叉”(×)表示,肛温以蓝(黑)“圆内点”(⊙)表示,耳温以蓝
4、(黑)“▲”表示。2、采用降温措施30～60分钟后测得的体温,以“红圈”(○)表示,并以红虚线与降温前的体温在同一纵格内相连。如降温后所测体温不变，则在原体温点外以红圈表示。下一次测得的体温与降温前的体温相连。3、体温测量次数新病人Bid×2天；一般病人qd;体温不正常:37.5℃以上及术后3天内——tid;38℃以上——qid;39℃以上——6次/日;正常后连续Bid×2天10岁以下Bid;38℃以上6次/日。（四）脉博描记要求1、脉博用“红点”（●）表示。2、体温与脉率重叠,脉率在体温外画“红圈”。3、房颤（绌脉）只用画心率，用红圈（○）表示。4、体温、脉率超
5、过设置范围,可在上下界描记后,用同色笔标上“↑”或“↓”。5、请假外出前后体温、脉搏描记不相连。(五)底栏项目：体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等。1、体重、血压：入院当天及每周应有体重、血压的记录。不能测体重时,应注明原因,如“卧床”、“平车推入”等。2、大便次数：一般情况下,每24h记录一次在相应时间栏内.灌肠后排便次数以“E”分之几表示。如1/E表示灌肠1次后排便1次;0/E表示灌肠1次后无大便;1-2/E表示灌肠前有1次大便,灌肠后又有2次大便。大便失禁用※，人工肛门用文字“造口”表示。肠镜检查前（恒康正清）口服后用“E”或在护理记录中用文字说明。3
6、、24小时入量、出量、尿量记录在主要时段栏内。24h出入量记录1、入量：包括食物的含水量、饮水量、液体、血液在相应时间内的实际入量。2、出量：包括尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。异常时将其颜色、性质记录于病情栏内。3、应于每日晨间7时记录结束后,用红笔划两条红线,以蓝（黑）笔总结并将24小时出入量或尿量记录于体温单的主要时段栏内。医嘱种类长期医嘱临时医嘱第二节医嘱单长期医嘱：有效时间在24小时以上。在医生写明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内的医嘱。医嘱手写电脑医嘱单记录要求（一）1、准确执行医嘱：（1）执行前要检查日期、格式、签名
7、是否完整。（2）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。（3）处理医嘱时应遵循“先急后缓”的原则。（4）一般不执行口头医嘱。因抢救急、危重者执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍再执行。抢救结束,执行护士应在医师据实补记医嘱后,注明执行时间并签名。（5）取消医嘱应由医生用红笔填“取消”字样并签名，护士核对。2、医嘱的时限性：长期备用医嘱(Prn)执行后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。医嘱单记录要求（二）3、有关医嘱执行签名的一些规定（1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(心电图、各种化验检查、腰椎穿刺等)，护士不必签名。(2)输血医嘱：须双人核对
8、，在输血单
