护理文书书写的基本要求ppt课件

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1、护理工作总结护理文书书写制度主要内容护理文书类别及填写规范护理文书书写的基本要求护理病历与法律法规一、护理文书书写制度临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的文字符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，较少医疗纠纷。护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有的患者提供护理记录。一、护理文书书写制度护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映

2、护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。一、护理文书书写制度调整护理文书书写的工作场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着流动护理工作车前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做随时记。因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关

3、人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。一、护理文书书写制度调整护理文书书写时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接时间书写。护理文书书写应当体现适时性，及在完成护理观察、评估、采取护理措施后即刻书写，随时做，随时记录，有问题，有处理措施、有病情变化，有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。二、护理文书书写的基本要求护理文书均采用表格式护理记录单，护理记录单的“观察与护理”项目（空白可选择部分)符合专科病区需要，能动态反应患者的病情变化。1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、

4、完整。记录体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。2、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。3、二、护理文书书写的基本要求通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、护理文书应由相应护士签全名，签名应清晰且容易辨认。5、护理文书应当使用黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉博曲线的绘色用蓝色及红色。6、二、护理文书书写的基本要求7、护理病历不得涂改。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、无错别字自创字、修改规范、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用同色笔画双线在

5、错字上（并签名、注明日期和时间）。如为上级护士修改则用红色笔在错字上划双线并签名，注明日期和时间。如表述错误则必须重抄。一页当中不能超过2处错字修改。8、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。要记录宣教内容。9、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。三、护理文书的类别及填写规范体温单医嘱单护理记录单体温单体温单主要由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、呼吸、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。一、楣栏及日期、日数、时间的填写1、楣栏:姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号

6、、入院日期。入院日期的填写格式为“年一月一日”，例如:2014-3-4。转科/床的填写格式:在眉栏原科室后加箭号“→”并写上转至的科室/床。例如，患者从消化内科转人胃肠外科，表示为:科室:消化内科→胃肠外科，床号:15→30。（要与医嘱相符）2、日期:第一页第一日填写格式为“年-月→日”(例如:2003-03-28)，其余6天，只填写日期;如遇到新的月份，填月一曰:遇到新的年度，填写年一月一日。体温单3、住院日数:从入院当天起为第1天，连续写至出院。4、手术或产后日数(用红笔填写):手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天;如遇第二次手术则停写第一

7、次手术日期，改写为II-0，依次填写到手术后10天止。5、急诊科由绿色通道送病人直接入手术室者，由术后接受科室按照手术护理记录单入室时间填写急诊入院手术及时间。二、40°C横线以上的内容填写(用红笔填写)在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的破折号竖写占一格。时间记录均采用二十四小时制。体温单三、40°C横线以下的内容填写（一）体温记录法1、体温每小格0.2°C。2、体温用黑(蓝)签字笔填写，黑（蓝）圆点表示口温，黑(蓝)叉

8、表示腋温，黑(蓝)圆圆表示肛温。3、相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连，若体温在粗线上不必连接。4、患者如拒测