护理文书书写基本要求和格式

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1、护理文书书写基本要求和格式根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。（一）体温单

2、的书写要求1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2．在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时x分”的方式表述。3．体温单的每页第1日应填写年、月、曰，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4．体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写

3、。5．住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。6．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3/4¨¨¨10/11，连续写至末次手术的第14天。7．患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外前不相连。8．体温在35℃（含35℃）以下者

4、，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”字，不与下次测试的体温相连。（二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1．体温的记录(1)体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“o”表示肛温，以“。”表示口温。(2)降温30分钟后测量的体温是以红圈“o”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温下次所试体温应与降温前体温相连。(3)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。(4)体温骤然上升(≥1。5℃)或突然下降(≥2.0℃)者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。(5)常规体温每日

5、15:00测试1次。当曰手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。(6)发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温在38c以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。2．脉搏的记录(1)脉搏以红点“。”表示，连接曲线用红色笔绘制。(2)脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“◎”、“”。(3)短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“o”表示，脉搏以红点“。”表示，并以红线分

6、别将“o”与“。”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。3．呼吸的记录(1)呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。(2)使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画®，不写次数。4.大便的记录(1)应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。(2)用“”，表示大便失禁，用“”，表示人工肛门。(3)3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。(4)灌肠1次后大便1

7、次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。1l/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。（三）其他内容记录1．出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。2．血压、体重的记录血压，体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。二、病程记录中的手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者

8、术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当