护理文书书写要求

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1、护理文书书写要求护理文书的概念护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录属于病人复印资料的范围，因此具有法律效力。护理文书的意义1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。4、护理文书是

2、护理质量的重要内容。5、护理文书是教学、科研的重要资料。护理文书书写的基本原则1、符合国务院颁发的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。2、符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则。3、符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。4、符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。5、符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则。6、符合有利于提高护理质量的原则。7、符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。8、符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。9、符合有利于科学、规范护理管理，预防

3、护理差错事故及纠纷的原则。10、符合方便、快捷，提高工作效率的原则。护理文书的基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。2.护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。熟悉过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，再画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓名、住院病历号。4、护理文书应按规定内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，须经本科室执业护士（带教老师

4、）审阅、修改并签全名。5、护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。7、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。8、为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。一、归档护理文书类别根据卫生部三个《通知》要求，结合我省实际，我院护士需要填写、书写归档的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、病重（危重）患者护理记录、输血记

5、录单、输血不良反应记录单。护理文书均可以采用表格式，记录完毕后随病历统一归档。一）体温单样式1、体温单书写要求（1）基本内容：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。2、体温单填写说明1）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3）一般项目栏包

6、括：日期、住院天数、手术后天数等。4）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。5）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。6）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。3.空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录负压引流量等情况。①体温a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在b.40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X

7、时X分”的方式表述。体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。e.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连②脉搏a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，