外伤性脾破裂的选择性非手术治疗体会.doc

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1、外伤性脾破裂的选择性非手术治疗体会【摘要】目的：总结对外伤性脾破裂做选择性非手术治疗的临床经验和教训。方法：回顾性分析2002年—2008年从外伤性脾破裂病例中选择性非手术治疗18例的临床资料。结果：18例通过B超或CT检查确诊为外伤性脾破裂经非手术治疗，16例成功治愈，2例中转手术治疗。结论：外伤性脾破裂的选择性非手术治疗是一种比较安全有效的治疗手段。【关键词】脾破裂非手术治疗适应证脾脏是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器。近年来，随着交通事故的增多，发病率明显上升。对脾破裂的治疗观念在不断变化，不少学者主张对外伤性脾破裂选

2、择性采用非手术治疗，以保留脾功能。2002年—2008年期间从收住的外伤性脾破裂病例中选择性非手术治疗18例，现将治疗体会报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组共18例，其中男12例，女6例，年龄12～40岁。就诊时间：最快为伤后20min，最迟达72h。致伤原因：交通事故16例，斗殴1例，坠落伤1例，其中合并有颅脑损伤3例，合并有四肢损伤2例，合并肾挫伤1例，合并有肋骨骨折2例，合并有骨盆骨折1例。本组病例均为腹部闭合性损伤，均有不同程度的左上腹痛及压痛。入院时血液动力学稳定者8例，6例经快速输液、5例输血400～600

3、mL后血液动力学恢复稳定。治疗前均经B超或CT检查明确诊断，除3例为被膜下破裂外其余均为真性破裂，脾损伤程度按照我国脾破裂Ⅳ级分级法，均为Ⅰ级。1.2治疗方法绝对卧床休息1～2周，留置导尿，预防便秘；禁食、持续胃肠减压以减轻腹压，一般在1周后正常通气的情况下即可解除胃肠减压改进流食；对入院时血液动力学稳定者一般不输血，只快速补液维持水电平衡，同时做好输血准备；严密观察生命体征和腹部体征，定期作B超或CT检查，对腹腔情况难以准确判断的患者，采用腹腔穿刺置双管持续性灌洗；动态检测血红蛋白、血细胞比容和尿量情况；适当应用止血药和抗

4、生素。2结果本组有1例在采用腹腔穿刺置双管持续性灌洗中发现合并空腔脏器损伤，1例(被膜下破裂)在保守治疗过程中，由于过早下床活动突然增加腹压导致迟发性脾破裂而中转手术外，其余均非手术治疗成功，平均住院14d。163例保守成功患者，出院时均做B超或CT检查，脾内无血肿或脓肿，伤后3个月B超和CT复查，提示脾脏形态、大小基本正常，说明已经愈合。随访1年无1例出现并发症。3讨论外伤性脾破裂主要依据外伤史和内出血的临床表现，结合现代医学的先进检查手段如B超、CT等，诊断并不困难。传统的治疗方法认为，脾实质甚脆弱，不能施行缝合、修补，

5、脾破裂的诊断一经确立，应以施行脾切除为宜［1］。随着现代医学对脾功能的深入研究，治疗手段已由最初的“随意切脾”阶段、随后的“非选择性保脾”阶段，以至发展到今天的“选择性保脾”阶段，保脾观念已基本达成共识。人们逐渐认识到，作为机体最大的免疫器官，脾脏在许多疾病的发生、发展中发挥着重要作用。脾切除术后凶险性感染(OPSI)是脾脏免疫功能的有力证据；脾脏原发性肿瘤发生率较低的特点也说明脾脏的抗肿瘤功能；文献报道因脾外伤行脾切除的患者，其心脑血管栓塞性疾病的发病率明显高于非切脾组［2］。研究还表明，脾脏损伤后，有自行止血功能，有良好

6、的愈合能力。脾脏损伤一般多为垂直的段间破裂，脾门大血管破裂较少，大多不与断间血管相连，因此，短时间内就可以自行止血［3］。在临床实际工作中也经常见到伤后血压平稳的患者，在剖腹探查时发现脾裂伤处出血已停止且有血凝块覆盖。这一特点，为脾破裂选择性做非手术治疗提供了理论依据。因此，对于外伤性脾破裂，在遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，非手术治疗显得必要、可行。关于脾破裂非手术治疗的适应证目前尚无统一标准，总结临床工作经验并结合近几年文献资料，认为只要在严格掌握脾破裂手术适应证前提下，按照下列情况选择治疗对象较为安全：第一

7、，入院时血流动力学较稳定，或经过快速输液、少量输血(400～600mL)以后血流动力学恢复稳定者。一般就诊距受伤时间越长，血流动力学稳定者，安全系数越大。但对受伤时间超过48h才出现腹部症状，检查诊断为延迟性脾破裂者，不宜选择非手术治疗。第二，从脾脏损伤的分级程度上选择(我国第六届全国脾脏外科学术研讨会，天津，2000年制订的Ⅳ级分级法)［4］，对Ⅰ级可采取非手术治疗，对Ⅱ级损伤早期在严密观察的情况下可适当考虑。第三，无合并其他空腔脏器损伤者。第四，对50岁以上患者，原则上不选择非手术治疗，因年龄大，脾脏结构老化，保守治疗风

8、险性增加。第五，对于合并其他脏器损伤(颅脑、胸部)的患者，过去文献报道认为不适合，认为这类患者直接反应出腹部体征变化时较迟钝，B超和CT对空腔脏器的损伤诊断准确性不敏感，易误诊［5］。对这类患者采取腹腔穿刺置双管(上入下出)持续灌洗的方法，通过动态肉眼观察引流液体的颜色和实验室检查结果，全