体外循环心脏手术后患者补钾的监护.doc

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1、体外循环心脏手术后患者补钾的监护【关键词】体外循环；心脏手术；低钾血症；监护　　体外循环心脏手术患者钾丢失较多,术后易发生低钾血症,短时间内发生低钾血症可致心律失常甚至危及生命。氯化钾是心脏手术后主要的控制心律紊乱药物［1］。方力争等［2］报道，体外循环术后充分补钾可使室性心律失常的发生率从44%下降到18%，而由低血钾所致的室颤可由16%降至0，故及时纠正低血钾是非常必要的。传统的静脉补钾对补液浓度和速度有严格的限制,需较长时间输入适量的液体才能纠正低钾，体外循环心脏术后要严格限制每日的补液量及输液速度,常规的补钾方

2、法难以及时纠正低血钾，目前临床大多采用高浓度静脉补钾。高浓度补钾可迅速纠正低血钾且满足心脏术后限制液体入量的要求，严密的血清钾、心电图、血气及尿量的动态监测是安全补钾的必要条件。本文就体外循环心脏术后低血钾的原因、高浓度补钾的临床应用及监测作一综述。　　1体外循环心脏手术后低血钾的原因分析　　1.1术前长期使用利尿剂而未适当补钾心脏病患者尤其是心脏瓣膜置换术术前长期服用强心利尿剂，造成钾离子丢失，使体内长期处于低钾状态。如果这类患者术前得不到很好的纠正，术后常会出现低血钾。　　1.2手术影响术中体外循环下心内直视手术造

3、成低血钾的原因很多：①体外循环机对血细胞的损伤，使细胞内钾离子大量逸出细胞外随尿排出，加之术中利尿剂的使用，加重体内缺钾；②手术应激状态，醛固酮分泌增加，肾小管储钠排钾；③体外循环补充预冲液时，血液稀释，机体内含水量增加，钾含量相对不足，造成血液稀释性低血钾。　　1.3术后原因分析由于血液稀释后加之利尿作用，患者术后大量排尿，致使钾离子丢失。同时，由于麻醉作用，少数患者呕吐，也可造成钾的丢失。术后禁食，摄入量不足，低盐饮食可造成钾摄入不足，而致低血钾。　　2低血钾的临床观察　　低血钾时,循环系统可出现心律失常,如室上性

4、心动过速、房性或室性期前收缩,严重者甚至出现频发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、心律失常等,且用心律失常药治疗效果差,但能随低血钾的纠正而好转。神经肌肉系统表现为软弱,甚至软瘫。胃肠道系统表现为口苦、恶心、腹胀、呕吐。其他还有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等症状。　　3补钾量的确定　　15%或10%氯化钾为首选钾剂,谷氨酸钾次之。目前，使用较多的是体内补钾量的计算公式:补钾量=(4.5mmol/L-血清钾值)×0.3×5体重(kg)+尿排钾量［3］。先天性心脏病患者按每排100ml尿补钾1mmol,风湿性心脏

5、病患者按每排100ml尿补钾2mmol为标准。护士要掌握患者每日的补钾量,并根据血清钾及尿量调整补钾液的浓度。通常1h内输入20mmol的钾是安全的,伴有室性心律失常者补钾量可增加至40mmol/h。　　4高浓度补钾的临床应用　　4.1补钾方式高钾液体要严格控制速度,否则可使单位时间内输入的钾过多,细胞外钾浓度突然升高,细胞内外钾比例失调,引起心肌传导阻滞甚至停搏。常规补钾以100ml液体为1组,配制成0.3%、0.6%、0.9%、1.5%、3%浓度,术后回监护室即查血钾,并根据测定的血清钾值用补钾公式计算补钾量，所算

6、出的补钾总量应在2h内用注射泵由中心静脉泵入，速度依缺钾轻重而定，输完0.5h后复查血钾，一旦气管插管拔除后应改为传统的静脉补钾和口服补钾。　　4.2补钾时间的掌握补钾后血清的含钾量迅速升高,而细胞内含钾量上升较慢，根据同位素钾示踪剂的研究发现［4］，静脉补钾后15h,血清钾才能与细胞内钾达到平衡,有时需4～6d甚至更长。临床对低血钾的治疗主要是对血清钾水平的提高,至于体内总钾量的丢失,只有在缓慢的治疗过程中加以纠正。因此，患者术后高浓度补钾达到快速纠正低钾的目的后,应改为常规方法静脉补钾4～6d。　　4.3补钾方法①

7、苏鸿熙［4］认为体内缺钾量不能单纯按血清钾含量的高低来计算,还应测红细胞内甚至骨骼肌细胞内钾含量,但一般不易做到。目前临床较多的是采用体内补钾量的计算补钾。②当血钾达到生理要求时，术后3～4d内可采取“每小时跟进式补钾"，即每一小时补上一小时尿中丢失的钾。③李玮彦等［5］认为，在超声雾化吸入器内加入生理盐水20ml、10%氯化钾20ml雾化吸入30min，效果明显优于传统补钾方法,同时可稀释痰液。动物实验病理结果显示［6］超声雾化吸入补钾，支气管粘膜、肺泡膜无炎性细胞浸润，无损伤及坏死改变，但超声雾化补钾较静脉用药显效

8、慢，对需迅速纠正低血钾的患者治疗效果尚不肯定。　　4.4补钾浓度钾离子是致痛因子,氯化钾输入体内后,除自身的物理刺激易引起静脉炎外,还可引起体内神经介质如肾上腺素、5羟色胺等物质不同程度的升高,诱发疼痛反射，疼痛的发生和单位时间内流经血管的钾离子数目呈正相关［7］。高浓度补钾多选择中心静脉,同时做好深静脉置管的护理,防止脱落引起