前臂皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损的并发症.doc

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1、前臂皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损的并发症【关键词】口腔  作者收集了浙江省肿瘤医院(进修时)2001年1月至2007年1月用前臂皮瓣一期修复口腔癌切除术后软组织缺损,对其并发症加以分析总结,现报道如下。  1资料与方法  1.1一般资料64例患者中男44例,女20例;年龄44~72岁,平均55岁。颊癌24例,舌癌18例,口底癌12例,牙龈癌6例,腭癌4例,T218例,T337例,T49例均行局部肿瘤广泛切术,同侧或双侧颈部淋巴结清扫术,前臂皮瓣一期修复,前臂取皮处植皮修复。术后病理为:鳞状细胞癌50例,腺样囊性

2、癌10例,粘液表皮样癌4例。  1.2手术方法全麻下先行单侧或双侧颈淋巴结清扫术,术中注意保护颌外动脉和甲状腺上动脉,行根治性颈清扫术时保留好颈外静脉、颌外静脉、或颈前静脉,行功能性颈清扫术时保留好颈内静脉及其主要分支。然后行常规恶性肿瘤扩大切除,根据切除范围决定前臂皮瓣的大小,原则上前臂皮瓣应略大于缺损区,因为缺损区会咽四周的张力而有所扩大,而前臂皮瓣切下后会缩小一些,故适当扩大前臂皮瓣的切除范围,可避免缝合时移植皮瓣张力过大,造成血液循环欠佳而失败。大部分采用左侧前臂制备皮瓣。术前作ALLEN试验,确认桡动

3、脉切取后不会造成手掌缺血。标记头静脉和桡动脉的走行,必要时采用超声多普勒血流仪测定,以两者的中点线作为皮瓣的中央线设计皮瓣,为了获取足够的血管蒂,皮瓣尽量设计在远侧,但不应超过第一腕横纹。消毒铺巾后,按常规方法在肌膜表面由远向近翻起组织瓣,并根据需要解剖皮瓣的血管蒂长度。术中应注意保护桡神经浅支,必要时皮瓣可以同时携带前臂外侧皮神经,用于皮瓣神经感觉的恢复。如果术前检查发现头静脉闭锁或缺失,则设计皮瓣时应以桡动脉走行作为皮瓣的中央线。完成皮瓣的制备后,立即用1:125的肝素生理盐水顺血管断端冲洗,清洗血液,用9

4、/0尼龙线在显微镜下行血管缝合,桡动脉与颌外动脉或甲状腺上动脉吻合,头静脉与颈外静脉或面总静脉或颌外静脉或颈前静脉吻合,桡静脉与面前静脉或颈前静脉吻合,将皮瓣置于缺损处进行缝合修复,切取腹部脐下全厚皮片行供瓣区游离植皮,并打包固定。  2结果  64例患者前臂皮瓣移植中,有62例术后恢复良好,且每位患者张口良好,不影响咀嚼功能和发音功能,患者较满意。有2例完全性皮瓣坏死;4例皮瓣局部坏死;5例皮瓣皮下积液、积血;6例皮瓣边缘处局部裂开;2例受皮区继发感染;1例表皮出现水泡(白炽灯照射时烫伤)。1例术后3d内出现

5、供皮区握拳无力,2周后基本缓解;2例出现大拇指及其腕侧皮肤麻木,术后1周均缓解。  32讨论  口腔恶性肿瘤切除后的修复,尤其颊癌,应用前臂游离皮瓣移植修复的效果优于传统的游离皮片移植等方法。恶性肿瘤治疗常规要求有足够的边界,应在癌瘤可判断的临床边界以外1cm的正常组织处作切除。而口腔一些部位如颊部按恶性肿瘤治疗原则切除,只能保留皮肤甚至连皮肤要一起切除,形成较大或洞穿性缺损,采用传统的游离皮片或额瓣等方法修复,会造成张口受限、面部畸形等较严重的并发症。而应用前臂皮瓣游离移植修复后,使肿瘤切除可以达到足够的范围

6、,即保证了肿瘤的彻底切除,又能保持较理想的功能与外形,达到功能性重建的目的[1]。  前臂皮瓣修复口腔癌缺损中,完全性皮瓣坏死是最为严重的并发症,往往是发生了血管危象,没有及时解除所致。而血管危象的原因是多方面的[2],而血管的吻合质量是手术成败的关键[3]。本组1例为吻合时勉强缝合,张力偏大,有点扭曲,吻合时不满意,最后导致动脉栓塞形成。另1例为患者不配合且头部固定不良,导致静脉吻合口撕裂。血管吻合应在无张力下进行;先吻合静脉再吻合动脉;血管蒂长度保持适中,过短则有张力不利于吻合,过长则迂曲不利于血流通畅;注

7、意血管蒂位置及方向,勿使其扭转及受压;注意保温保湿,以肝素+利多卡因+生理盐水配成冲洗液不断冲洗吻合口,防止血栓形成及血管痉挛;术中予以低分子右旋糖酐静滴抗凝;吻合口检查有无复流现象,通过采用以上措施,可以防止血管危象的发生,提高了前臂皮瓣的成活率。局部皮瓣坏死主要原因为:蒂部过细、扭曲过度、张力过大、手术操作不细致、口内缝合过于紧张或缝合过于致密所致。本组有4例发生皮瓣局部坏死,其中2例为手术时钳夹所致,其余2例为缝线过于紧密。但皮瓣局部坏死,可暂不予以处理,待其周围创面完全愈合后,根据情况一期或分期切除坏死

8、组织,待其下方肉芽组织生长瘢痕修复创面,延期愈合常不影响到术后功能。有5例皮瓣皮下积液、积血,导致此并发症发生,主要是术中没有消灭死腔,负压引流管未置入最佳位置,加压打包时压力不均匀。有6例皮瓣吻合口处局部裂开,其中3例主要是术中皮辨吻合时没有注意分层缝合,导致皮辨对合不良。另外3例主要是边缘皮瓣坏死所致。有2例口腔受皮区继发感染,主要是术中口腔消毒不够,术后需加强口腔护理,并用鼻饲流

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