前臂皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损的并发症

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1、前臂皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损的并发症【关键词】口腔　　作者收集了浙江省肿瘤医院(进修时)2001年1月至2007年1月用前臂皮瓣一期修复口腔癌切除术后软组织缺损，对其并发症加以分析总结，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料64例患者中男44例，女20例；年龄44～72岁，平均55岁。颊癌24例，舌癌18例，口底癌12例，牙龈癌6例，腭癌4例，T218例，T337例，T49例均行局部肿瘤广泛切术，同侧或双侧颈部淋巴结清扫术，前臂皮瓣一期修复，前臂取皮处植皮修复。术后病理为：鳞状细胞癌50例，腺样囊性癌

2、10例，粘液表皮样癌4例。　　1.2手术方法全麻下先行单侧或双侧颈淋巴结清扫术，术中注意保护颌外动脉和甲状腺上动脉，行根治性颈清扫术时保留好颈外静脉、颌外静脉、或颈前静脉，行功能性颈清扫术时保留好颈内静脉及其主要分支。然后行常规恶性肿瘤扩大切除，根据切除范围决定前臂皮瓣的大小，原则上前臂皮瓣应略大于缺损区,因为缺损区会咽四周的张力而有所扩大,而前臂皮瓣切下后会缩小一些,故适当扩大前臂皮瓣的切除范围,可避免缝合时移植皮瓣张力过大,造成血液循环欠佳而失败。大部分采用左侧前臂制备皮瓣。术前作ALLEN试验，确认桡动脉切

3、取后不会造成手掌缺血。标记头静脉和桡动脉的走行，必要时采用超声多普勒血流仪测定，以两者的中点线作为皮瓣的中央线设计皮瓣，为了获取足够的血管蒂，皮瓣尽量设计在远侧，但不应超过第一腕横纹。消毒铺巾后，按常规方法在肌膜表面由远向近翻起组织瓣，并根据需要解剖皮瓣的血管蒂长度。术中应注意保护桡神经浅支，必要时皮瓣可以同时携带前臂外侧皮神经，用于皮瓣神经感觉的恢复。如果术前检查发现头静脉闭锁或缺失，则设计皮瓣时应以桡动脉走行作为皮瓣的中央线。完成皮瓣的制备后，立即用1：125的肝素生理盐水顺血管断端冲洗，清洗血液，用9/0尼

4、龙线在显微镜下行血管缝合，桡动脉与颌外动脉或甲状腺上动脉吻合，头静脉与颈外静脉或面总静脉或颌外静脉或颈前静脉吻合，桡静脉与面前静脉或颈前静脉吻合，将皮瓣置于缺损处进行缝合修复，切取腹部脐下全厚皮片行供瓣区游离植皮，并打包固定。　　2结果　　64例患者前臂皮瓣移植中，有62例术后恢复良好，且每位患者张口良好，不影响咀嚼功能和发音功能，患者较满意。有2例完全性皮瓣坏死；4例皮瓣局部坏死；5例皮瓣皮下积液、积血；6例皮瓣边缘处局部裂开；2例受皮区继发感染；1例表皮出现水泡（白炽灯照射时烫伤）。1例术后3d内出现供皮区握

5、拳无力，2周后基本缓解；2例出现大拇指及其腕侧皮肤麻木，术后1周均缓解。　　3讨论　　口腔恶性肿瘤切除后的修复,尤其颊癌,应用前臂游离皮瓣移植修复的效果优于传统的游离皮片移植等方法。恶性肿瘤治疗常规要求有足够的边界，应在癌瘤可判断的临床边界以外1cm的正常组织处作切除。而口腔一些部位如颊部按恶性肿瘤治疗原则切除，只能保留皮肤甚至连皮肤要一起切除，形成较大或洞穿性缺损，采用传统的游离皮片或额瓣等方法修复，会造成张口受限、面部畸形等较严重的并发症。而应用前臂皮瓣游离移植修复后，使肿瘤切除可以达到足够的范围，即保证了肿

6、瘤的彻底切除，又能保持较理想的功能与外形，达到功能性重建的目的［１］。　　前臂皮瓣修复口腔癌缺损中,完全性皮瓣坏死是最为严重的并发症，往往是发生了血管危象,没有及时解除所致。而血管危象的原因是多方面的［２］，而血管的吻合质量是手术成败的关键［３］。本组1例为吻合时勉强缝合,张力偏大，有点扭曲，吻合时不满意，最后导致动脉栓塞形成。另1例为患者不配合且头部固定不良，导致静脉吻合口撕裂。血管吻合应在无张力下进行；先吻合静脉再吻合动脉；血管蒂长度保持适中，过短则有张力不利于吻合，过长则迂曲不利于血流通畅；注意血管蒂位置及

7、方向，勿使其扭转及受压；注意保温保湿，以肝素+利多卡因+生理盐水配成冲洗液不断冲洗吻合口，防止血栓形成及血管痉挛；术中予以低分子右旋糖酐静滴抗凝；吻合口检查有无复流现象，通过采用以上措施，可以防止血管危象的发生，提高了前臂皮瓣的成活率。局部皮瓣坏死主要原因为：蒂部过细、扭曲过度、张力过大、手术操作不细致、口内缝合过于紧张或缝合过于致密所致。本组有4例发生皮瓣局部坏死，其中2例为手术时钳夹所致，其余2例为缝线过于紧密。但皮瓣局部坏死，可暂不予以处理，待其周围创面完全愈合后，根据情况一期或分期切除坏死组织，待其下方肉

8、芽组织生长瘢痕修复创面，延期愈合常不影响到术后功能。有5例皮瓣皮下积液、积血，导致此并发症发生，主要是术中没有消灭死腔，负压引流管未置入最佳位置，加压打包时压力不均匀。有6例皮瓣吻合口处局部裂开，其中3例主要是术中皮辨吻合时没有注意分层缝合，导致皮辨对合不良。另外3例主要是边缘皮瓣坏死所致。有2例口腔受皮区继发感染，主要是术中口腔消毒不够，术后需加强口腔护理，并用鼻饲流汁