慢性病健康管理项目实施方案(试行)

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1、2014年慢性病健康管理项目实施方案为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（2013版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。一、项目目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）年度目标：1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（

2、达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervi

3、sionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民

4、的健康意识。 二、建档和健康管理目标1、高血压：1)高血压患者健康管理率≥50%2)高血压规范管理率≥90%规范要求：①档案记录（面访4次）②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）③电话复核一致率≥80%3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）具体数据如图所示（参考2013年数据）：高血压基础人数达标比率达标人数18岁以上4032578%31454发病率3145418.8%5913健康管理率519350%年内已管理高血压人数/年内辖区高血压总数≥50%2957规范管理率295790%按要求管理高血压人数/年内管理高血压总数≥90%26612、糖尿病

5、：1)糖尿病患者健康管理率≥40%2)患者规范管理率≥90%规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：①档案记录（至少4次面访）②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）③电话复核一致率≥80%、theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTins

6、pection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）具体数据如图所示（参考2013年数据）：糖尿病基础人数达标比率达标人数18岁以上4032578%31454发病率314549.7%3051健康管理率305140%年内已管理糖尿病人数/年内辖区糖尿病总数≥40%1220规范管理率122090%按要求管理糖尿病人数/年内管理糖尿病总数≥90%10983、患有慢病的低保人群:1）低保人

7、群建档率≥95%三、具体实施方法1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；2、截止2014年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。2014年2月26日the