复杂肝内外胆管结石的三镜联合治疗

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1、复杂肝内外胆管结石的三镜联合治疗河北医科大学第二医院微创外科1前言复杂的肝内外胆道结石是指胆囊结石合并有肝内外胆管结石，其病理基础是胆管炎、胆管狭窄、胆汁排空障碍。胆石病的发病率约为7~10%，其中10~15%为胆囊合并肝内外胆管结石。传统方法需开腹切除病变的胆囊、行胆总管切开取石、T型管引流；为了通畅胆汁引流，需行乳头括约肌切开成型术、胆肠吻合术、肝内胆管空肠吻合术等一系列复杂的手术；肝内胆管结石常难以取净，需要行肝叶切除术或肝内胆管切开取石。但是复杂的肝内外胆管结石术中尽管应用多种方法和多次手术，由于手术器械等原因的限制仍难以取净结石。1前言70年

2、代以后，逆行胰胆管造影（ERCP）和内镜下括约肌切开术（EST）应用于临床，为胆管结石的治疗提供了新的途径。80年代初，胆道镜技术广泛应用于肝胆胰疾病的诊断与治疗，配以碎石、扩张胆管等技术，明显提高了胆石病的治愈率，减少了残余结石率。1前言80年代后期，腹腔镜胆囊切除术（LC）成为治疗胆囊炎、胆囊结石的微创治疗方法。1前言2三镜联合技术三镜联合治疗复杂肝内外胆管首先通过十二指肠镜行逆行性胰胆管造影（ERCP）、十二直肠乳头扩约肌切开术（EST）、网蓝取石术和鼻胆管引流术（ENBD），术后1-2天行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石，再置入胆道镜，直视下进行

3、网篮取石，取净肝内胆管和胆总管结石后一期缝合胆总管，肝下放置腹腔引流管，不必行“Ｔ”管引流术。术后2-3天拔除腹腔引流管，5-7天拔除鼻胆引流管，术后一周出院。2.1手术方法2.2术前放置鼻胆管引流的作用术前通畅胆道引流，改变病人的一般状况；术中作为胆总管切开的标记；术后胆道减压，代替T管引流术，胆总管一期缝合；术后鼻胆管造影确定胆管是否有残余结石。2.3术中腹腔镜下取石的方法器械直接取石，水冲法松动结石，胆道镜网篮取石，胆道镜下液电碎石、激光碎石等胆道镜探查取石方法：网篮取石；将结石推入十二指肠；液电碎石、激光碎石。注意肝内胆管的狭窄与“彗星征”。三

4、镜联合为复杂的胆道结石提供了一个微创治疗的方法，其优点是：（1）手术创伤小，术后恢复快，腹壁切口小，术后疼痛轻，术后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘连肠梗阻明显减少。（2）术中经腹腔镜切除胆囊、切开胆总管，并置入胆道镜进一步取石，明显降低了术后残石率。2.4三镜联合技术的优点（3）经十二指肠镜已行十二指肠乳头切开术和鼻胆管引流术，胆道探查后不必行Ｔ型管引流术，缩短了病人的住院时间，同时降低了结石的复发率；（4）不放置Ｔ管，可保持胆道的完整性和正常生理功能；（5）术前ENBD可有效减少因急性胆管炎而行急诊开腹手术的机会，真正达到微创治疗效果。2.4三镜联

5、合技术的优点2.5三镜联合技术的难点（1）熟练的腹腔镜下操作技术，如打结、缝合技术等。（2）熟练的十二指肠镜下操作技术，如经十二指肠镜逆行胰胆管造影、十二指肠乳头扩约肌切开、鼻胆管引流术等技术。（3）熟练的胆道镜下操作技术，如胆道镜诊断、经胆道镜网篮取石等技术。（4）相应的内镜设备，如十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜及辅助治疗设备等。三镜联合治疗复杂的肝内外胆管结石使传统的手术微创化，目前，国内外报道较少，原因是同时熟练掌握腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜技术的医院极少，制约了胆道微创外科的发展。经过查新,该技术是我省空白，国内领先项目，值得研究和开展。我科现已具

6、备腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜等相关设备和技术，相关人员配备齐全，均有熟练的内镜操作技术和处理临床病人的应急能力。此项技术具有手术创伤小，术后恢复快，腹壁切口小，术后疼痛轻，患者容易接受。每例病人平均住院7天，花费约12000元，除去材料费、药费等净收入可达5000元。住院时间短，明显增加了床位周转率。我们已经为15例患者实施了三镜联合手术治疗，自为患者实施以来，收到了可观的经济效益和社会效益。3展望随着腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜等技术水平的提高，操作器械的不断改进，胆石病的微创治疗条件已经成熟，显现了微创技术的优势，值得广泛推广应用。