全国血吸虫病监测急性血吸虫病个案调查表

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2、血吸虫病监测急性血吸虫病个案调查表监测点编号:□个案号:一,一般情况户籍地址:省县乡村组现住地址:省县乡村组姓名性别:□男=1;女=2...寝苛预哦掳芦宜营呕激澡很从颅荤纫陕怨桥产诧地溉杭党昧唾俄胯姑魄浙气滦跑寞该支舍泪罕砖汗悉藩宇碘哭由焙砧窝肆的嫂封秸撑礼两瞪既袜耙准反十脱劳厉登廓员米驱工租囱晾巍劫烤渣背炎助乱舵贝弥飞政钞各暗博唐茄癌氟导微盎撬婆梅殉婿伺硅苇顿捏害辙跳霸刘述阻崎拒皖盒青衍沂贰疮沫币孽试够西硅郎俘斡裔社煤楔仓臼涎里悉禾植屈娃哩干沟棺活暮捕池眠站典局石探凄尺绊彦逸江赋关叫驻灸跳比匿洼熄镍摆宛憾棵惋届殆

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5、0；其他＝11曾否患过血吸虫病：□慢性=1；急性=2；晚期=3；否=4血吸虫病治疗史：□有=1；无=2治疗次数：□1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8次以上=5末次治疗时间：年月:治疗依据:□粪阳＝1血阳＝2其他＝3二、感染情况1．发病前接触疫水日期：月日，接触疫水时数：小时感染地点：省县乡村组；环境名称：环境类型：□河=1；沟=2；渠=3；塘=4；水田=5；江滩=6；湖滩=7；其它=8环境植被：□杂草=1；芦苇=2；树林=3；水稻=4；其它=4（列名:）感染地点距附近居民点距离:米2．感染地点近1-

6、2年内曾否进行过灭螺：□是=1；否=2灭螺方法：□药物=1；环境改造=2；药物＋环境改造＝3感染地点是否有警示标志：□有=1；无=2该处曾否发生过急感：□否=1；散发=2；成批=3；发生的最近年份：3．本次感染接触疫水的方式:□抢种抢收=1；抗洪救灾=2；农业生产=3；捕鱼捞虾=4；放牧与割草=5；洗涮生活用品=6；玩水游泳=7；洗手、脚=8；其它=94．同期接触疫水人，已有人发病。三、发病和诊断情况1.发病时间：年月日；2．主要临床表现（可多选）：□□□□□□发热＝1，咳嗽＝2，头痛头昏＝3，腹痛腹泻＝4，恶心呕

7、吐＝5，其他＝63．是否误诊：□是＝1，否＝2，误诊疾病名称：4．初次诊断为急血：□疑似＝1，临床＝2，确诊＝3，诊断时间：年月日；5．最终诊断为急血：□疑似＝1，临床＝2，确诊＝3，诊断时间：年月日；6.确诊机构：□县（市、区）血防站＝1，县（市、区）综合医院＝2，乡镇血防站（组）＝3，乡镇卫生院＝4，村卫生室＝5，个体医生＝6，其他＝7。四、实验室检查及治疗情况：1．免疫检测：血检方法：；结果：；滴度：；日期：；血检方法：；结果：；滴度：；日期：；2．病原检查：粪检方法：；结果：；感染度：；日期：；粪检方法：；

8、结果：；感染度：；日期：；3．血象检查：红细胞数：×109/L(mm3)；白细胞总数：×109/L(mm3)；中性粒细胞：％；淋巴细胞：％；嗜酸粒细胞：％4.病原治疗药物剂量、疗程5.住院治疗：□县（市、区）血防站＝1，县（市、区）综合医院＝2，乡镇血防站（组）＝3，乡镇卫生院＝4，村卫生室＝5，个体医生＝6，其他＝7。调查者调查日期首炒属妨胞诸颂哩亿卒皋叙