急性血吸虫病个案调查表

《急性血吸虫病个案调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、急性血吸虫病个案调查表病例编码1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码：1.3性别（1）男（2）女1.4年龄（岁）：1.5体重（kg）：1.6职业（1）农民（2）渔民（3）船民（4）牧民（5）学龄前儿童（6）小学生（7）中学生（8）工人（9）教师（10）干部（11）家庭主妇（12）其他1.7文化程度（1）文盲（2）学龄前（3）小学（4）初中（5）高中（6）不详1.8家庭住址：2.临床症状、体征2.1发热（1）＜39℃（2）＞39℃（3）无2.2皮疹（1）有（2）无2.3皮肤黄染（1）有（2）无2.4咳嗽（1）有（2）无2.5腹痛（1）有（2）无2.6腹泻（1）有（2）无2

2、.7便秘（1）有（2）无2.8左上腹压痛（1）有（2）无3.流行病学调查3.1家庭居住地是否为血吸虫病流行区（1）是（2）否3.2接触疫水倩况3.2.1首次接触疫水时间：3.2.2首次接触疫水方式（1）洗手、洗脚等（2）游泳（3）戏水（4）洗菜、淘米等（5）捕鱼（6）收割庄稼（7）打草（8）其他（9）不详3.2.3接触疫水频度（1）偶尔（2）经常3.2.4接触疫水前是否采取防护措施（1）采取（2）未3.2.5接触疫水后是否服过预防药物（1）服过（2）未3.2.6同时接触疫水的人数：3.2.7同行者中发病人数：3.3疫点情况3.3.1地形、地貌（1）江外滩（2）洲外滩（3）

3、湖滩（4）灌溉沟（5）江堤外水宕3.3.2当地有无钉螺（1）有（2）无（3）不详3.3.3当地是否放牧牛、羊、猪等（1）有（2）无（3）不详3.3.4疫点春季查螺是否发现阳性螺（1）有（2）无4.发病后情况4.1是否接受过治疗（1）是（2）否4.2接受治疗措施（1）一般对症处理（2）服PQT5.本次实验室检查5.1血常规（1）正常范围（2）嗜酸性粒细胞升高5.2粪检检获虫卵或毛蚴（1）阳性（2）阴性5.3COPT（1）阳性（2）阴性5.4IHA（1）阳性（2）阴性5.5肝超声图像（1）阳性（2）阴性5.6其他血清学检查（1）阳性（2）阴性6.既往史6.1是否患过血吸虫病（

4、1）是（2）否6.2患有何种血吸虫病（1）急性（2）慢性（3）晚期6.3家庭成员中有无相同病史者（1）有（2）无6.4是否患过肝炎（1）是（2）否6.5患何种肝炎（1）甲肝（2）乙肝（3）其他7.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日