全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表

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1、表3全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表监测点编号:□□□□□□□□□□个案号:地址:省县乡村组一、一般情况病例属于:□现存晚血=1,新发晚血=2姓名:性别:□(男=1;女=2)出生日期:年月。文化程度:□(文盲=1;小学=2;初中=3;高中=4;大专以上=5)职业:□农民=1;渔民=2;船民=3;牧民=4;商业服务=5;民工=6;家务=7;幼托儿童=8;学生=9;教师、干部=10;其他=11二、既往病史1.首次诊断血吸虫病时间年,诊断依据:□(1)粪检(2)血检(3)其他2.首次确诊为晚血时间:年,晚血类型:□(1)巨脾型⑵腹水型⑶结肠增厚型⑷侏儒型3.曾否患过急性血吸虫病:□是=

2、1;否=24.血吸虫病治疗史:□有=1;无=25.治疗次数:□1次=1;2次=2;3-5次=3;6-8次=4;8次以上=56.末次治疗时间:年月:治疗依据:□(1)粪阳(2)血阳(3)其他7.脾切除史:□有=1;无=2;切脾时间:年月;8.腹水史:□有=1;无=2;9.上消化道出血史:□有=1;无=2;初次发生于:年月;共发生次,最近发生于:年月10.肝昏迷史:□有=1;无=2;初次发生于:年月;共发生次;最近发生于:年月11.有无肝炎(包括肝炎血清标志物阳性):□有=1;无=2;12.最近粪检结果:□阳性=1;阴性=2;最近粪检时间:年最近血检结果:□阳性=1;阴性=2;最近血检时间:

3、年三、现病史及主要临床症状、体征1.身高cm,体重Kg,2.发育:□正常=1;一般=2;不良=33.营养:□良好=1;一般=2;不良=34.食欲减退:□有=1;无=2;35.腹痛腹泻:□有=1;无=2;6.腹胀:□有=1;无=2;7.呕(便)血:□有=1;无=2;8.黄疸:□有=1;无=2;9.蜘蛛痣:□有=1;无=2;10.腹壁静脉显露:□有=1;无=2;11.腹水:□有=1;无=2;如有腹水,脐中线腹围cm12.下肢浮肿□有=1;无=2;13.肝区痛:□有=1;无=2;14.肝质地:□软=1;中等=2;硬=315.肝脏肋下cm;肝脏剑突下cm16.脾质地:□软=1;中等=2;硬=31

4、7.脾肋下(左锁骨中线)cm,脐中线右cm。18.肝脏B超检查情况肝脏大小:长径:cm,斜径:cm,最大厚度:cm;肝脏实质纤维化程度:□Ⅰ级=1,Ⅱ级=2,Ⅲ级=3,Ⅳ级=419.脾脏B超检查情况脾脏大小:横径:cm,竖径:cm,最大厚度:cm;20.门静脉内径:cm,门静脉外径:cm21.劳动能力:□减弱=1;减半=2;丧失=3;正常=422.主要夹杂症□无=1,心血管=2,消化系统=3,神经或精神系统=4,呼吸系统=5,泌尿系统=6,其他=7。23.治愈情况:□(1)基本治愈⑵未治愈调查人:调查日期:33

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