大学生贫困认定申请表

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1、附件1：高等学校学生及家庭情况调查表学校：河北大学工商学院院（系）：12材料化学专业：12年级：学号：2012481006学生本人基本情况姓名刘晓英性别女出生年月1993年1月29日民族汉身份证号码130727199301290821政治面貌团员入学前户口□城镇□农村家庭人口数5毕业学校张家口市私立第一中学个人特长画画孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址河北省张家口市阳原县西城镇东目连村邮政编码075800联系电话（区号）－15131219827家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况刘武48父女务

2、农农民2000健康梁改花50母女务农农民2000健康刘晶晶25姐妹务农农民500健康刘晓凡17姐弟务农农民500健康影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入5000（元）。学生本学年已获资助情况未或任何资助。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：我得过眼角膜。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－附件2：高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓

3、名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。民主评议推荐档次A.家庭经济困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济特别困难□C.家庭经济突发事件特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为。工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：年月日（加

4、盖部门公章）注：本表仅供参考。