贫困大学生认定申请表

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1、*****学院家庭经济困难学生认定申请表系（院）：学号：学生基本情况姓名性别联系电话民族身份证号政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭住址家庭联系电话座机（区号）-家庭邮编手机是否申请国家助学贷款是否愿意申请勤工助学工作家庭经济困难情况调查（以下申请由学生本人填写、并提供相应证明）家庭类型□健全□孤儿□单亲□离异注：1.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政部门补贴情况；2.单亲指一方去世（请提供当地街道、居委会开具的相关证明）；3.离异家庭请提供抚养情况（请提供相关证明）。家庭成员姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况注：家庭成员仅填写父母和

2、兄弟姐妹，如兄弟或姐妹已成家就不必填写。家庭经济收入调查城镇家庭人口共人全家年收入元人均月收入元注：家庭人口按照上述所填家庭成员计算，人均月收入＝全家年收入/12/家庭人口数农村家庭人口共人全家年收入元人均月收入元注：家庭人口按照上述所填家庭成员计算，人均月收入＝全家年收入/12/家庭人口数家庭经济困难的原因（可多选）□1.家有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件）□2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用消费单复印件）□3.属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）□4.家庭享受最低生活保障或民政部

3、门发放的补助（申请时请提供低保证明及其存折复印件）□5.城镇户口，父母暂时双失业（下岗）或一方失业（下岗）（申请时请提供失业人原单位证明）□6.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供详细情况）□7.家有无收入的位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供当地街道、居委会相关证明）□8.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较严重的（申请时请提供当地政府证明）□9.来自贫困边远少地区或革命老区，经济条件相对较差（申请时请提供当地街道、居委会相关证明）□10.由于生病举债、生意亏本等原因无力还债的（申请时请提供当地街道、居委

4、会相关证明）□11.由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明。（申请时请提供相关证明材料）影响家庭经济状况的有关信息1家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：。2家庭中拥有非不动产的情况（现金、股票、债券）约元。3家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况。4学生接受亲朋好友、相邻、当地政府资助情况。家庭经济困难证明（以下由个人或相关单位审核后据实填写并签章）本人郑重承诺，上述信息均属实，愿接受核实与监督，如弄虚作假，个人愿承担一切后果和相应责任。学生本人签名：年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名）：年月日学生家庭所在地居委会

5、（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人：联系电话：公章年月日街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人：联系电话：联系地址（邮编）：公章年月日家庭经济困难认定〔以下由系院系（院）学生工作小组填写〕民主评议推荐档次A.家庭经济特别困难□陈述理由系（院）评议小组组长签字：年月日B.家庭经济中等困难□C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□认定意见系︵院︶意见□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为：。系(院)工作组组长签字：年月日（加盖部门公章）学校意见□同意工作组和评议小组意见。□不同

6、意工作组和评议小组意见。调整为：。学校学生资助管理机构负责人签字：年月日（加盖部门公章）备注：学生填写此表时，必须按照相关要求提供证明材料，材料不齐者一律不予认可，不享受学校相关帮困政策。（此表正反面打印）