2011年贫困生认定表 申请表

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1、辽宁工业大学学生及家庭情况调查表学院：专业：班级：学号：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人

2、签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－附件二：辽宁工业大学家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学学院专业班级学号在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。民主评议推荐档次A.家庭经济特殊困难□陈述理由班长签字：辅导员签字：年月日B.家庭经济困难□C.□家庭经济一般困难D.家庭经济不困难□认定决定学院意见经班级评议推荐、本学院认真审核后，□同意评议意见。□不同意评议意见。调整为。工作组组长签字：（加盖院系公章）年月日校学生资助管理机构意见经学生所在学院

3、提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：年月日（加盖部门公章）