高校贫困生认定表

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1、附件：燕京理工学院家庭经济困难学生认定表院（系）：专业：班级：学生本人基本情况姓名性别学号民族身份证号码手机号码入学前户口□城镇□农村政治面貌家庭人口数是否孤残□孤儿□残疾是否单亲□父母离异□一方亡故是否有低保证□是□否是否有特困救助证□是□否是否有优抚证□是□否是否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址省市区/县街道/乡镇村组邮编是否来自国家级贫困县□是□否联系电话（区号）－家庭成员情况[5]姓名年龄与学生关系工作（学习）单位（学校）就业状态[1]年收入（元）健康状况[2]影响家庭经济状况有关信息家

2、庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况。。家庭遭受自然灾害情况[3]：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员长期患重病情况[4]：。其他情况：。民主评议评审小组意见评审小组组长签字：年月日学院推荐意见党总支书记签字：年月日（加盖部门公章）认定决定认定推荐结果A.家庭经济特殊困难□B.家庭经济困难□C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□学校学生资助管理中心意见经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况：□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议

3、小组意见。调整为：。负责人签字：年月日（加盖部门公章）学生处意见负责人签字：年月日（加盖部门公章）填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。附加材料如下：①申请材料一份（手写稿、申请人本人签字）②县级以上贫困证明；属于城镇或农村低保户者，须出具民政部门发放的《城乡居民最低生活

4、保障金领取证》，提供复印件并加盖民政部门公章；因病致贫者提供诊断证明原件和病历本；因突发事件致贫提供相关书面证明（如交通事故责任认定书、交通事故处理决定书等）；烈士子女、孤儿、单亲家庭且家庭经济困难的学生，须由当地民政部门出具证明材料、父母下岗、导致家庭经济困难者，须出具父母《下岗证》复印件；父母下岗再就业者，需说明经济来源及收入情况；遭遇严重自然灾害或家庭、学生本人突遭变故造成经济困难者，须由乡镇（街道）以上政府或民政部门核实证明，加盖公章并提供有效联系电话③附加材料第②项，有申请人提供对应事项相关证

5、明