防止人为差错的基本原则和管理方法

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1、防止人为差错的基本原则和管理方法　　摘要:随着成熟经济社会的到来，顾客对商品可靠性的要求越来越高。如何防止由于环境变化和人为差错造成的质量问题和事故，已成为当前的重要课题。日本《质量管理》杂志最近刊登了一个“防止人为差错的体制和措施’’专辑，中j央大学经营系统工程学教授中条武志以“防止人为差错的基本原则和管理”为题发表了主题论文。文章首先分析了造成人为差错的3大原因（知识和技能不足、有意识违反和无意识出错），重点论述了防止人为差错的3项基本原则（方法要正确、防患于未然和全员参加），进而分析了“防差错管理？的对策（

2、企业高管层、管理部门和各现场等3个层次的不同职责）1并从信息收集、原因分析和对策的研究实施寺5个环节详细介绍了“防差错管理”的具体方法。　　关键词:质量管理人为差错差错管理原因分析系统工程学经济社会质量问题环境变化　　1.前言——防止人为差错已成为质量保证的当务之急　　最近，关于产品质量问题和事故的报道不绝于耳。如追根究底地去了解发生这些问题和事故的原因，其中大多数都是因为工作人员在产品或服务的计划阶段和实施阶段所犯的低级错误（无意疏漏或想当然等等），即所谓的“人为差错”造成的。　　随着经济社会的成熟化以及顾客需

3、求的多样化，大部分企业和组织都面临着更严格的社会责任，要求他们充分发挥自己掌握的技术，在尽量短的时间内向顾客提供高质量的产品和服务。因此，行业出现了新的分化，从事同一种产品生产或提供同一项服务的人员及组织的数量在不断增加。在这样的背景下，与以往较少的人数用较长的时间进行生产相比，毫无疑问，现在的生产方式将更容易因人为差错而导致质量问题和事故。　　本文就如何防止人为差错的基本原则以及据此原则实施组织行为时的管理方法问题作一系统论述。文中的“防止人为差错”是一个简略用语，应理解为“防止人为差错以及由此造成的质量问题和

4、事故”。　　2.“人为差错”的根源——出现非标准行为的三大原因　　在多数的组织内，在反复进行相似业务的过程中，操作人员、技术人员和管理人员在何种情况下应该采取何种行动，将自然而然地形成一种独有的经验技术。这种专门技术有的通过操作手册或操作程序说明作了明文规定，有的则是在该组织的工作人员中间作为不成文的“隐性知识”积累着。本文拟将这些专有技术归结起来称之为“标准”。凡是明文规定了的东西，什么是标准，大家心里都很清楚。但是那些未作明文规定的东西，则由于每个人所积累的“隐性知识”存在差异，哪些东西是标准则难以明确区分。

5、作为一种简单的识别方法，那就是“标准的”操作人员、技术人员和管理人员所掌握的“隐性知识”，就等于“标准”。　　从上述“标准”的角度对质量问题和事故的各个案例逐件进行分析发现，不少场合都是因为操作人员采取了不合标准的行为。当然，有时按标准要求进行操作也会出现质量问题和事故，但从整体上来看，这种情况是极少的，一般仅占百分之五左右。换句话说，只要全体员工都能确实按标准要求进行操作，大部分的质量问题和事故都是可以防止的。然而，没有做到这一点的却不在少数。　　对不合标准的行为，从其原因上加以分类，可区分为如下三种：　　（1

6、）知识和技能不足　　相关操作人员、技术人员和管理人员不知道或不理解标准的具体内容，或不具备按标准执行的技能。　　（2）有意识不遵守　　该操作人员、技术人员和管理人员知道标准的具体内容，也具备按标准执行的技能，但因“赶时间”或估计问题不大等理由而有意识地未按标准执行。　　（3）无意识出错　　该操作人员、技术人员和管理人员具备关于标准的必要知识和技能，也打算按标准执行，但在具体操作时却把它忘掉了，不知不觉地弄错了。　　为了判明上述三种原因，首先要对未按标准要求执行的操作、技术和管理人员进行采访，或者让有关人员再操作一

7、次相同的业务，核实他们“是否知道标准”、“是否具备按标准执行的技能”。如回答为“否”可判定为（1），如回答为“是”则可判定为（2）或（3）。接着，在区分（2）和（3）时，先要让对方充分理解调查的目的不是为了追究责任，消除顾虑后再询问“当时是否打算按标准执行”。回答如为“否”可判定为（2），如为“是”则可判定为（3）。有时也可能回答说“记不清了”，这种情况原则上可视作（3）。因为“无意识出错”一般发生于人的意识水平低下的场合，往往连本人都不记得究竟采取了何种方法。　　上述未按标准要求操作的三大原因各自所占的比例，根

8、据不同的组织有很大差异，但在很多组织内，（3）“无意识出错”所占比例最大。下文中将聚集于（3），详细论述防止人为的差错的基本原则。　　3.防止人为差错的基本原则——改进方法（防差错）、防患于未然和全员参加　　很多组织都在为防止人为差错而努力，但未必都能成功。那是因为有的选错了主攻方向。在开展防止人为差错的活动时，至少必须理解并掌握下列三项基本原则。　　1）依靠人的意识（注