专家助阵 esc2013指南更新共解析

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1、专家助阵ESC2013指南更新共解析中国医学论坛报 2013-09-13 分享    2013年，欧洲心脏病学会（ESC）共发布4部新指南，分别为由ESC和欧洲高血压学会（ESH）联合发布的高血压管理指南、心脏起搏和心脏再同步化治疗（CRT）指南、稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性冠心病，SCAD）管理指南，及由ESC和欧洲糖尿病研究学会（EASD）联合发布的糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南。前两部指南已于今年6月发布，后两部指南则在本次ESC大会上正式发布。故在此，我们选取上述4部指南中的SCAD指南与糖尿病、糖尿病前期及心血

2、管疾病诊疗指南进行介绍，并邀请参会中国专家进行现场点评，希望给予全科医生一定的指导作用。　　SCAD指南关于诊断和防治的更新——更理性、更客观　　SCAD的诊断流程　　由于各种检查手段并非百分百有效，且或多或少会对患者造成创伤，因此新指南建议用验前概率（pretestprobability）决定检查手段的价值，即在对有临床症状者进行某项检查以评估其是否患有SCAD前，评估其罹患SCAD的可能性，根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。　　SCAD的防治　　饮食和危险因素控制 饮食控制包括限制热量摄入、限盐、限

3、酒以及食用鱼类等，危险因素的控制措施则包括戒烟、控制体重、适量运动、进行心脏康复治疗，以及管理血脂、血压和血糖等。　　药物治疗方面 对于SCAD患者，缓解心绞痛的一线药物除短效硝酸盐类外，还可使用β受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）以降低患者心率；当患者心率较慢、存在禁忌证或不耐受时，可考虑使用二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB-DHP）；若患者的加拿大心血管学会（CCS）心绞痛评分＞2，则可考虑联合使用β受体阻滞剂、CCB-DHP。缓解心绞痛的二线药物（可在一线药物基础上增加或更换）包括长效硝酸盐类及一些新上市药物，如伊伐布雷定（lvabradin

4、e）、尼可地尔、雷诺拉嗪（ranolazine）及曲美他嗪等。　　血运重建 新指南还强调，所有SCAD患者均应接受药物治疗，且并非所有患者均可从血运重建中获益。　　风险的定义和风险评估方法 新指南也推荐对存在冠状动脉事件高风险患者进行冠状动脉造影及血运重建，但更新了风险的定义和风险评估方法。既往指南仅基于运动负荷心电图进行风险评估，而新指南在风险评估中纳入了心脏影像技术。　　专家点评　　北京大学第一医院老年病科刘梅林教授：    ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。　　新指南

5、仍强调生活方式改变对冠心病控制的重要性。特别强调SCAD患者应首先进行药物治疗。对于接受药物治疗后症状不能缓解，或风险评估提示风险较高的患者，应进一步决定是否行介入治疗甚至冠状动脉旁路移植术（CABG）。在药物治疗方面，新指南继续强调阿司匹林不容忽视的地位，在阿司匹林不耐受时可选用氯吡格雷。应特别注意的是，新指南还强调他汀在治疗中的意义，并将他汀纳入基本治疗。　　冠心病危险评估和分层也是新指南明确强调的内容。冠心病患者应该在经常规心电图、静息超声心动图评估后进行运动负荷试验，包括普通运动心电图、运动超声、运动核素等运动相关影像学检查。在完

6、成这些基本评估后，再决定是否进行冠状动脉CT检查或冠状动脉造影。虽在冠心病诊疗领域一直遵循此评估顺序，但新指南进行了重点强调。　　新指南还特别强调了团队合作、内外科联合对于患者个体化治疗的重要性。　　总体而言，新指南更趋于理性，对于介入治疗在缓解稳定性心绞痛中的价值进行了客观评价，并指出在稳定性心绞痛患者中，介入治疗所带来的益处并未超过药物治疗。因此，对于稳定性心绞痛患者，应首先强调生活方式的改变和药物治疗来缓解症状、提高患者生活质量；对高危患者应评估介入治疗和CABG是否获益更多，以最大程度减少心血管事件和降低死亡率。　　糖尿病、糖尿病

7、前期及心血管疾病诊疗指南更新——个体化、以患者为中心　　糖尿病诊断和风险评估简化　　与2007版指南相比，新指南简化了糖尿病诊断：对于怀疑糖尿病的患者，首先进行糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖检测，如果HbA1c水平升高，可诊断为糖尿病；如果HbA1c水平高，对于伴有心血管疾病（CVD）的患者，应接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。风险评估也被简化：糖尿病患者本身即被认为具有CVD高风险；若同时存在一种以上CVD危险因素或存在靶器官损害，则CVD风险非常高。　　糖尿病的防治　　体重、饮食 新指南强调糖尿病患者维持体重而非减重，饮食控制

8、推荐意见也不再那么严格。　　一级预防 不推荐不伴CVD的患者服用阿司匹林，血压和血糖控制目标也更加宽松且个体化。对于新诊断糖尿病且无CVD的年轻患者，进行血糖控制时应降低目标值。对于患病时间较