2015年食源性疾病监测填写表格1-1表1-

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1、附表1-1食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：门诊号*：1403210069是否住院：否住院号：姓名*：黄民飞性别*：男监护人姓名：身份证号：：出生日期*：1972年12月25日单位：联系方式*：13768262109病人属于*：本县区本市其它县区本省其它城市外省港澳台外籍现住地址*：广西省百色市平果县（区）（填写详细）马头镇雅龙村龙王屯患者职业*：儿童学生农民民工餐饮食品业医务人员干部职员离退人员教师家务及待业其他发病时间*：2015年3月17日16时就诊时间*：2015年3月18日15时死亡

2、时间：年月日时二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□恶心□呕吐：次/天□腹痛□腹泻：次/天性状□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾

3、区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常：□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：就诊前是否使用抗生素：否三、初步诊断*：急性胃肠炎四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*进食人数*其他人是否发病*是否采样*1年月日时□是□否

4、□是□否年月日时□是□否□是□否年月日时□是□否□是□否六、生物标本采集是否采集生物标本：是否，如果“是”请于表格中填写标本信息序号标本编号*标本类型*标本数量*单位*采样日期*备注1粪便肛拭子血液脑脊液其他gmL份年月日粪便肛拭子血液脑脊液其他gmL份年月日粪便肛拭子血液脑脊液其他gmL份年月日七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：平果县人民医院填表人：梁荣厂填写时间：2015年3月19日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人

5、。是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。性别：在相应的性别前打√。监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。出生日期：填写病人出生日期。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。联系方式：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时

6、的居住地，不是户藉所在地址。患者职业：在相应的职业名前打√。发病时间：本次发病日期，填写到小时。就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。初步诊断：不能为空，填写诊断结论。既往病史：如有，则输入。暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。进食场所：

7、填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。进食时间：填写暴露食品进食的时间。进食人数：填写共同就餐的人数。其它人是否发病：在相应的选择前打√。是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。标本类型：在相应的类别前打√。标本数量：填写采样量。单位：在相应的类别前打√。采样日期：填写标本采样日期备注：可填写其它必要信息。医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。填表人：填表医生姓名。填写时间：填写本表日期。注：

8、前面带*项为必填项不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物