胆道感染的抗生素使用

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1、20世纪60年代之前，外科感染的主要病原菌是革兰阳性球菌，尤其是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌。70年代起，革兰阴性杆菌开始逐渐增多，以大肠杆菌、铜绿假单胞菌为代表，成为外科感染的主要致病菌。随着抗生素的广泛应用，大量敏感的革兰阴性菌被选择性杀灭，革兰阳性球菌又有了增加的趋势。中国细菌耐药检测研究结果显示：革兰阳性球菌所占比例在1999年为28.8%，2001年为33.5%，2003年为38.2%［1-2］。其中，金黄色葡萄球菌最多见，其次为凝固酶阴性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）和肠球菌。在革兰阴性需氧杆菌中，大肠杆菌比例有所下降，但阴沟肠杆菌、产气杆菌、铜绿

2、假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等越来越常见。80年代厌氧菌参与的混合感染和真菌感染日益增多，此类感染多发于病情复杂、久治不愈、免疫力低下、长期使用抗生素的患者，病死率高［3］。随着厌氧菌培养、分离和鉴定技术的改进，厌氧菌的检出率大大提高。根据国内多个研究报告，目前外科感染常见菌种为大肠杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌，三者合计占病原菌总数的50%。其他较常见细菌是不动杆菌、肠杆菌属、肠球菌和克雷伯肺炎杆菌。总体上革兰阴性杆菌仍占优势，约60%～80%。革兰阳性球菌占30%～35%，另外还有3%～8%的真菌［4-6］。值得注意的是常见病原菌的耐药菌株增加迅速，

3、如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MethicillinresistantStaphylococcusaureus，MRSA），产超广谱β-内酰胺酶（extendedspectrumbeta-lactamase，ESBLs）的大肠杆菌或克雷伯肺炎杆菌［7-8］，它们对多种抗生素交叉耐药，临床治疗困难，应引起重视。   2　病原菌的耐药性不断增加   　　滥用抗生素的直接后果是筛选出大量耐药菌株，引起难治性或继发性感染［9］。其对多种抗生素的耐药率因时因地而异。黎沾良［6］研究发现，MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillinresistantcoagul

4、asenegativeStaphulococcus，MRCNS）对全部β-内酰胺类抗生素耐药，即使体外试验有一定敏感率，在体内均耐药。对其他绝大多数抗生素也有很强的耐药性，但对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）仍十分敏感。但已有报道耐万古霉素的金黄色葡萄球菌感染［10］。此外肠球菌也对多种抗生素耐药，更出现了对万古霉素耐药的菌株（Vancomycin-resistantEnterococcus，VRE），大大增加了防治的难度。   　　革兰阴性杆菌的耐药率也有了不同程度的提高,而且出现了较多产ESBLs或AmpC酶的菌株。已有研究表明，ESBLs能抑制三代头孢

5、菌素的抗菌能力，并可对非β-内酰胺酶类抗生素产生交叉耐药［11］。非发酵菌包括铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况都很严重。碳青霉烯类的亚胺培南、美罗培南抗革兰阴性杆菌效果最好，但是仍有个别革兰阴性杆菌对其耐药。   3　外科感染的预防措施   　　外科感染中最常见的是外科切口部位感染（Surgicalsiteinfection，SSI），这是美国疾病预防控制中心1999年提出和发展的一种新概念，包括任何一种发生于手术部位的感染［12］。主要包括：1）浅表SSI，发生在切口皮肤和皮下组织；2）深层SSI，侵入肌肉和筋膜；3）器官/间隙SSI，如腹腔

6、脓肿、脓胸、关节间隙感染。   　　SSI的发生取决于细菌的数量和毒力、局部环境、宿主全身抵抗力［13］。此外还与外科手术切口种类密切相关。根据手术切口被细菌污染的情况，美国国家院内感染评估中心（NNIS）将手术切口分为清洁、清洁-污染、污染和污秽4类，切口感染率从<2%依次升高至>10%。   　　外科感染的预防措施包括三个方面，一是通过手术部位皮肤准备，调整患者的血糖等，将患者抵抗力提高到最佳状态；二是手术操作要轻柔，减少损伤；三是加强围手术期处理，合理使用抗生素等。近年来，部分外科医生过分相信抗生素的作用，盲目地大量联合使用抗生素。在我国，这种现象尤为严

7、重。据文献报道，美国住院患者使用抗生素约占30%，而我国高达67%～80%［14］。1997年一项全国性调查显示，我国一、二、三级医院住院患者抗生素的使用率分别为90%、80%和70%［15］。造成这种现象的原因是多样的，如何合理应用抗生素防治外科感染，成为一个非常重要的问题。   4　预防性抗生素的使用   　　预防性抗生素应短期使用以减少手术部位的细菌数量，提高患者预防感染的能力，建议只用在清洁-污染或污染手术，污秽手术则应治疗性使用抗生素。对于清洁手术是否使用预防性抗生素，目前还存在争议。清洁手术感染率<2%，一般认为清洁手术无需使用预防性抗生素［16］

8、，除非有以下明确指征：1）患者有感染高