非手术病人抗菌药物使用情况调查表7月

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1、表3－1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历）宁远县人民医院　抽样时间：2011年7月11日至2011年7月20日　非手术病人出院人数：病人所属科室：眼科　　　　病历号：11070303　　　　　序号：11基本情况性别男√/女年龄170岁体重45Kg入院时间2011年7月3日出院时间2011年7月4日2诊　　断1、年龄相关性黄斑变性　　　2、脑梗塞　　　　　　　3、颈腰椎病　　　　　　4、　5、　　6、　　　　　　　　　　　　3过敏史无√　　有（抗菌药品通用名：）4实验室

2、检查用药前体温（t）：36.2℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：6.79（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：54.40（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:16（MM/DD）肌酐（Cr）:82.7（MM/DD）病原学检测：1.未做√2.做（MM/DD）：标本-(未检出/检出-　菌)药敏试验：1.未做√2.做（MM/DD）：(相符/不相符)用药后体温（t）：36.7℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：　（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：　　（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:　（MM

3、/DD）肌酐（Cr）:　　（MM/DD）5影像学诊断21.X线£√　CT£　　磁共振£√2.部位：①胸正、腰正、颈四位②头颅平扫MRI3.结论：①G3-7椎体骨质增生，腰椎骨质增生并肺全肿②多发性脑梗塞，脑萎缩。6临床症状2与感染有关的主要症状：颈、腰部疼痛，左眼视物模糊，PT2:VOD0.8，VOS0.1。7用药目的1．未用药√2.预防（△）　3.治疗（£√）（感染诊断颈、腰椎病　　　　）8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在£上划P预防在△上划P）药品通用名单次剂量给药频次途

4、径总用量起止时间（月日时分）£△mm/ddhh/mm溶剂£△溶剂£△溶剂£△溶剂£△溶剂£△溶剂累计使用抗菌药种天9费用（元）住院总费用：2347.8　　　住院药品总费用：770.45　　住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈　　好转√　无效　　有3/无√继发（医院）感染有／无√使用抗真菌药411用药合理性评价5本院□√适应证（如无适应证，不再评价余下各项）　□药物选择　□单次剂量　□每日给药次数□溶　剂　□用药途径　□用药疗程　□更换药品　□联合用药［若不合理，请选择：□无指证□增加毒性□无协同

5、作用□多品种（3种以上）］12中心□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）　□药物选择　□单次剂量　□每日给药次数□溶　剂　□用药途径　□用药疗程　□更换药品　□联合用药［若不合理，请选择：□无指证□增加毒性□无协同作用□多品种（3种以上）］13备　　注14说　　明1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；4．如使用抗真菌药物，请填表6-1；5.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相

6、应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人________________表3－1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历）宁远县人民医院　抽样时间：2011年7月11日至2011年7月20日　非手术病人出院人数：病人所属科室：骨外科　　　　病历号：110627A4　　　　　序号：21基本情况性别男√/女年龄126岁体重75Kg入院时间2011年6月27日出院时间2011年7月12日2诊　　断1、右尺侧腕伸肌腱断裂吻合术后2、左小指环指指肌腱完全断裂吻合术后

7、3、左中指示指指伸几件不完全断裂吻合术后4、左拇长短伸肌拇长展肌损伤术后5、6、3过敏史无√　　有（抗菌药品通用名：）4实验室检查用药前体温（t）36.8℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：8.60（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：68.70（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:5（MM/DD）肌酐（Cr）:80.3（MM/DD）病原学检测：1.未做√2.做（MM/DD）：标本-(未检出/检出-　菌)药敏试验：1.未做√2.做（MM/DD）：(相符/不相符)用药后体温（t）：36.8℃（M

8、M/DD）白细胞计数（WBC）：　（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：　　（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:　（MM/DD）肌酐（Cr）:　　（MM/DD）5影像学诊断21.X线£　　CT£　　磁共振£　2.部位：　　　　　3.结论：6临床症状2与感染有关的主要症状：被利物刺伤左前臂手指发现伤口流血、左手指活动障碍7用药目的1．未用药　2.预防（△）　3.治疗（£√）（感染诊断被利物刺伤左前臂手指）8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在£上划P预防在△上划P）药品通用名单次