(非)手术病人抗菌药物使用情况调查表(空表)

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1、手术病人抗菌药物使用情况调查表医院　抽样时间：201年月日至201年月日　手术病人出院人数：病人所属科室：　　　　病历号：　序号：1基本情况性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日2诊　　断1、　　　　　　　　　　　　2、　　　　　　　　　　　　3、　　　　　　　　　　　　4、　5、　　6、　　　　　　　　　　　　3过敏史无　　　有（抗菌药品通用名：）4实验室检查用药前体温（t）：　℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：　X109/l（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：　　%（MM/DD）C反应蛋白（CRP）：　U/L（MM/DD

2、）谷丙转氨酶（ALT）:　U/L（MM/DD）肌酐（Cr）:　　μmol/L（MM/DD）病原学检测：1.未做　2.做（MM/DD）：标本-(未检出/检出-菌)药敏试验：1.未做　2.做（MM/DD）：(相符/不相符)用药后体温（t）：　℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：　X109/l（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：　　%（MM/DD）C反应蛋白（CRP）：　U/L（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:　U/L（MM/DD）肌酐（Cr）:　　μmol/L（MM/DD）5用药目的1．未用药　2.预防（△）　3.治疗（£）（感染诊断　　　　

3、　　）6手术情况手术名称　　　　　　　　切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术开始时间：月日时分手术结束时间：月日时分术前初次预防用药时间：1.>2h；2.切皮前0.5-2h;3.＜0.5h;4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼＜24h;8.眼科滴眼＞24h;9.肠道准备＜24h;10.肠道准备＞24h;11.污染手术治疗2-72h;12.污染手术治疗＞72h术中给药情况：1.追加；2.未追加7用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在£上划P预防在△上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日时分）

4、£△mm/ddhh/mm溶剂£△溶剂£△溶剂£△溶剂£△溶剂£△溶剂累计使用抗菌药种天8费用（元）住院总费用：　　　　　　住院药品总费用：　　　　　　住院抗菌药物总费用：9治疗结果治愈　　好转　　无效　　有/无　继发（医院）感染有／无　使用抗真菌药310用药合理性评价4本院□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）　□药物选择　□单次剂量　□每日给药次数□溶　剂　□用药途径　□更换药品　□联合用药［若不合理，请选择：　□无指证　□增加毒性　□产生拮抗（治疗指南推荐除外）　□重复　□多品种（3种以上）］围手术期用药时间：□术前　　□术中　　□术后11

5、中心□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）　□药物选择　□单次剂量　□每日给药次数□溶　剂　□用药途径　□更换药品　□联合用药［若不合理，请选择：　□无指证　□增加毒性　□产生拮抗（治疗指南推荐除外）　□重复　□多品种（3种以上）］围手术期用药时间：□术前　　□术中　　□术后12备　　注13说　　明1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．切皮前＜0.5h用药，属于术前未用术后用；3．使用抗真菌药物不包括除眼用制剂的外用制剂；4．合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。填表人________________非手

6、术病人抗菌药物使用情况调查表医院　抽样时间：201年月日至201年月日　非手术病人出院人数：病人所属科室：　　　　病历号：　　　　　序号：1基本情况性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日2诊　　断1、　　　　　　　　　　　　2、　　　　　　　　　　　　3、　　　　　　　　　　　　4、　5、　　6、　　　　　　　　　　　　3过敏史无　　　有（抗菌药品通用名：）4实验室检查用药前体温（t）：　℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：　X109/l（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：　　%（MM/DD）C反应蛋白（CRP）：　U/L（M

7、M/DD）谷丙转氨酶（ALT）:　U/L（MM/DD）肌酐（Cr）:　　μmol/L（MM/DD）病原学检测：1.未做　2.做（MM/DD）：标本-(未检出/检出-　菌)药敏试验：1.未做　2.做（MM/DD）：(相符/不相符)用药后体温（t）：　℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：　X109/l（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：　　%（MM/DD）C反应蛋白（CRP）：　U/L（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:　U/L（MM/DD）肌酐（Cr）:　　μmol/L（MM/DD）5影像学诊断21.X线£　　CT£　　磁共振£　2.部位：　

8、　　　　3.结论：6临床症状2与感染有关的主要症状：7用药目的1．未用药　2.预防（△）　3.治疗（£）（感染诊断　　　　　　）8用药情