手术病人抗菌药物使用情况调查表.docx

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1、手术病人抗菌药物使用情况调查表医院抽样时间：20年月日至20年月日手术病人出院人数：病人所属科室：病历号：序号：1基本情况性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史无有（抗菌药品通用名：）用体温（t）：℃（/）白细胞计数（WBC）：（/）中性粒细胞（NEUT%）：（/）实验药谷丙转氨酶（ALT）:（/）肌酐（Cr）:（/）病原学检测：1.未做2.做（/）：标本-(未检出/检出-菌)4室检前药敏试验：1.未做2.做（/）：(相符/不相符)用查体温（t）：℃（/）白细胞计数（WBC）：（/）中性粒细胞

2、（NEUT%）：（/）谷药丙转氨酶（ALT）:（/）肌酐（Cr）:（/）后5用药目的1．未用药2.预防（△）3.治疗（）（感染诊断）手术名称切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术开始时间：月日时分手术结束时间：月日时分6手术情况术前初次预防用药时间：1.＞2h；2.切皮前0.5-2h；3.＜0.5hr；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼＜24hr；8.眼科滴眼＞24hr；9.肠道准备＜24hr；10.肠道准备＞24hr；11.污染手术治疗2-72hr；12.污染手术治疗＞72hr术中给药情况：1.追加；2.未追加药品通用

3、名单次给药途径总用量起止时间（月日时分）剂量频次△用药情况（注射用△药请同时写清溶剂△7名称及用量）△（治疗在溶剂上划△预防在△溶剂上划）△溶剂891011累计使用抗菌药种天费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：治疗结果治愈好转无效2继发（医院）感染有／无3有/无使用抗真菌药□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数本□溶剂□用药途径□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指证用药院□增加毒性□无协同作用□多品种（3种以上）］合理围手术期用药时间：□术前□术中□术后性评□适应证（如无适应

4、证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数价4中□溶剂□用药途径□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指证心□增加毒性□无协同作用□多品种（3种以上）］围手术期用药时间：□术前□术中□术后12备注13说明1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；3．如使用抗1真菌药物，请填表6-2；4.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。填表人________________2