急进性肾小球肾炎

《急进性肾小球肾炎》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)是一组表现为血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退的临床综合征，是肾小球肾炎中最严重的类型，肾活检病理通常表现为新月体肾炎。RPGN的发生率占肾穿刺患者的2%,人群发生率为7/百万，是肾脏科常见的急危重症。该病起病急骤，病情发展迅速，若未及时治疗，90%以上的患者于6个月内死亡或依赖透析生存。所以，需要根据肾脏病理早期明确诊断，并针对不同的病因采取及时正确的治疗措施，以改善病人的预后。疾

2、病分类Couser分类法1.1I型　根据免疫荧光线条状沉积伴循环抗GBM抗体(抗肾小球基底膜抗体)的形成分为两类：①伴肺部损害的肺出血-肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)；②不伴肺部损害的抗GBM抗体型肾小球肾炎(无肺出血)。1.2II型　免疫荧光颗粒沉积型肾小球肾炎(免疫复合物型),此型在我国常见。1.3III型　寡免疫复合物型肾小球肾炎。近年研究表明,III型中70%～80%患者血清中存在抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophilcytoplasmicantibod

3、ies,ANCA),故又称为ANCA相关性肾小球肾炎。新5型分类法I型为IgG、C3呈线条状沉积于肾小球毛细血管壁，抗GBM抗体阳性，ANCA阴性；Ⅱ型为IgG、C3呈颗粒状沉积于系膜及毛细血管壁,抗GBM抗体阴性,ANCA阳性；III型为肾小球内基本无免疫沉积物,抗GBM抗体阴性,ANCA阳性；IV型为IgG、C3呈线条状沉积于肾小球毛细血管壁,抗GBM抗体阳性,ANCA阳性；Ⅴ型为肾小球内基本无免疫沉积物,抗GBM抗体阴性,ANCA阴性。上述分类法都是以肾脏病理为基础对RPGN进行分类，其中

4、Couser分类综合了病因和病理表现,无论其为原发或继发,病理上都表现为此3种形式,而新5型分类不强调病因,仅根据肾脏免疫病理学的结果,再结合免疫学实验指标,将Couser分类中的Ⅰ型进而分成Ⅰ型ANCA阴性和Ⅳ型ANCA阳性；原III型患者中，ANCA阳性者为III型，ANCA阴性者为Ⅴ型。这样更有利于治疗方案的确定及随访,故其在临床上的应用也日益广泛。病因分类病因不明者称之为原发性急进性肾小球肾炎，一般将有肾外表现和明确原发病者称为继发性RPGN。继发于感染性疾病，如败血症、细菌性心内膜炎；

5、继发于系统性疾病,如狼疮性肾炎、冷球蛋白血症、过敏性紫癜、弥漫性血管炎等。发病机制急进性肾小球肾炎患者肾活检病理通常表现为新月体肾炎。新月体的形成对肾小球的结构和功能都有重要的影响,是肾小球严重损伤的组织学标志。总的来说,肾小球内新月体的百分数与损伤的严重程度相关。另外,疾病的持续时间及其是否能逆转也与新月体中细胞成分及纤维成分所占的比例有关。新月体形成的触发机制是肾小球基底膜的断裂,或形成孔隙。目前尚未找到促使基底膜断裂的确定因素,但通过抗体的直接作用、补体系统C5b-9(膜攻击)成分的激活、

6、活化的巨噬细胞蛋白水解酶活性以及系膜细胞增生挤压等均可使基膜薄弱断裂。目前已证实Bowman囊(肾小球囊)上相似的裂隙形成也参与了新月体的发生,其机制类似于基底膜。这样的基膜裂隙破坏了肾小球毛细血管的完整性,循环细胞、炎症介质及血浆蛋白通过毛细血管壁而进入Bowman囊。同样,Bowman囊的裂隙使得细胞和介质自间质中进入Bowman囊中。此后,在凝血因子,尤其是纤维蛋白原的参与下,在多种增生的细胞,包括巨噬细胞、肾小球壁层上皮细胞及间质成纤维细胞的作用下,逐渐形成新月体。在常规定义中,至少两层

7、细胞聚集,不同程度填充肾小囊腔,才能称之为新月体,多认为足突细胞并不参与新月体的形成。在人类新月体和动物新月体性肾炎模型中,细胞性新月体主要由单核细胞在肾小囊中聚集而形成,电镜下表现为多型细胞的混合体,包括巨噬细胞、上皮细胞、T淋巴细胞,有时尚有中性粒细胞等。随着病程进展,上皮细胞、成纤维细胞增生,胶原纤维逐渐增多,新月体向纤维性发展。新月体的产生并非是不可逆性肾小球损伤的预兆。在IgAN中,在肉眼血尿发作期,很多肾小球都表现为细胞性新月体的形成,然而很少会形成疤痕。这种转归发生在新月体主要为细

8、胞成分而无明显的成纤维细胞或胶原成分时。新月体的转归主要取决于Bowman囊的完整性及其组成成分。当Bowman囊产生裂隙,成纤维细胞和巨噬细胞作为囊内主要成分时,预示着间质胶原产生增加,新月体向纤维化方向发展。[1]肾脏病理肾小囊壁层上皮增生,单核、巨噬细胞浸润形成新月体或环状体为RPGN的特征性病理改变。受累肾小球达50%以上,甚至可达100%。病变范围占肾小囊面积的50%以上,严重者可充填整个肾小囊。发病初期在新月体细胞间仅有少许纤维素、红细胞及白细胞渗出者称为细胞性新月体。当纤维组织逐渐