压疮的护理规范课件

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1、压疮的护理规范内分泌科邢南联02压疮发生危险性的评估03压疮的预防04压疮的分期及临床表现05压疮的治疗与护理压疮发生的机制01学习内容压疮(pressuresore)：亦称压力性溃疡(pressulcer)，是指身体局部尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和(或)摩擦力的作用，而导致的皮肤和(或)皮下组织局限性损伤。重点压疮的发生机制摩擦力压力压疮的发生机制压力1.压疮发生的最主要原因。2.压力越大，持续时间越长,发生压疮的几率就越高摩擦力1.相互接触的两个物体，在接触面上发生阻碍相对运动的力。2.如在床上活动，被动改换体位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤后发生压疮。剪切力1.是由摩擦力和压力相加

2、而成。2.与体位的关系最为密切。压疮的发生机制压疮的发生机制0203压疮的预防04压疮的分期及临床表现05压疮的治疗与护理压疮发生危险性的评估学习内容压疮发生的机制01高危人群危险因素易发部位评估压疮发生危险性的评估危险因素危险因素压疮发生危险性的评估活动受限营养不良水代谢紊乱局部潮湿排泄物的刺激体温升高应用矫形器械药物影响全身缺氧意识状态改变感觉障碍活动受限意识状态改变感觉障碍营养不良水代谢紊乱局部潮湿排泄物的刺激体温升高应用矫形器械药物影响全身缺氧压疮发生危险性的评估项目4321一般健康状况好一般差非常差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依赖轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度

3、受限移动障碍排泄失禁无偶然经常两便失禁用药未使用镇静剂和类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用Norton量表项目1234感知完全受限高度受限轻度受限无受损潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动卧床坐椅子偶尔步行经常步行活动性完全受限重度受限轻度受限不受限营养重度摄入不足可能摄入不足摄入充足摄入极佳摩擦和剪切力现存问题潜在问题无明显问题Braden压疮危险因素评估量表Waterlow压疮危险因素评估高危人群危险因素易发部位评估压疮发生危险性的评估危险因素高危人群压疮发生危险性的评估高危人群：1.老年人✔2.瘦弱者，营养不良者，贫血者，糖尿病患者，肥胖者✔3.瘫痪患者✔4.活动受限者✔5.水肿患

4、者✔6.大小便失禁患者✔7.发热患者✔8.疼痛患者✔老人于11年前发生脑溢血，一直瘫痪在床，身体健康一般，意识淡漠，两便失禁，不需要使用镇静催眠类药物高危人群危险因素易发部位评估压疮发生危险性的评估高危人群易发部位压疮发生危险性的评估易发部位：1.坐位✔2.俯卧位✔3.平卧位✔4.侧卧位✔0204压疮的分期及临床表现05压疮的治疗与护理压疮发生的机制01压疮发生危险性的评估学习内容压疮的预防03压疮的预防七勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤更换，勤整理，勤交班重在预防压疮的预防(一)保护皮肤，避免局部长期受压：1.定期翻身（制定床头翻身卡）2.保护骨隆突处和身体空隙处3.避免摩擦力和剪切力

5、4.预防治疗措施造成的皮肤损伤压疮的预防(二)保持皮肤清洁，避免局部刺激：1.避免使用酒精，肥皂等用品清洁皮肤2.保持床单、被服清洁、干燥、平整、无皱、无碎屑,定期更换。及时更换湿的被单压疮的预防(三)促进皮肤血液循环1.温水浴：清洁皮肤，刺激循环2.按摩：促进血液循环(注意按摩力度，按摩部位)压疮的预防(四)改善机体营养状况：在病情允许的情况下，给予高蛋白和含维生素以及锌的饮食，以改善患者的营养状态。(五)健康教育：家属一起努力，共同参与压疮的预防0205压疮的治疗与护理压疮发生的机制01压疮发生危险性的评估学习内容压疮的预防03压疮的分期及临床表现04压疮分期判断标准（2007年NPUAP

6、1）I期II期III期IV期不可分期可疑深部组织损伤注：1、NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(美国压疮咨询委员会)压疮的分期、临床表现及护理（一）I期限于表皮，局部可有疼痛，硬块，表皮变软，皮温升高或降低等，解除压力15min，皮肤颜色不能恢复正常。处理措施：1.关键在于去除危险因素，避免压疮进展。2.减压护理包括：增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力，剪切力。3.可用皮肤保护膜，透明贴，敷料等贴在皮肤受损处压疮的分期、临床表现及护理（二）II期真皮层缺损，形成表浅的开放性溃疡，基底粉红色，无坏死组织，也可表现为完整的或是破裂的血清性水泡。处理措施：1

7、.重点在保护创面，防止感染。2.保护已受损的皮肤,促进创面愈合。压疮的分期、临床表现及护理水疱处理：小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收大水泡：消毒皮肤，无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表）涂消毒液,无菌敷料外敷。压疮的分期、临床表现及护理（三）III期全层皮肤缺失，深及皮下组织，但骨头、肌腱、肌肉未外露,可有脓性分泌物，坏死组织（四）IV期：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，创面布满坏死组