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时间:2019-08-01
《压疮的诊疗和护理_规范》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、..Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse肃压疮诊疗护理规范蚈芇一、压疮分期膅分期袃临床表现虿I期压疮莆局部皮肤完整,有指压不变白的红肿。与周围组织相比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断,可归为高危人群。薅II期压疮薃真皮层局部缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或淤肿。也可表现为一个完整的或破溃的水泡。螁Ⅲ期压疮螈全皮层缺伤,可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露,有腐肉,但未涉及深部组织,可有潜行和窦道。羄Ⅳ期压疮芄全皮层缺损,
2、伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露,伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道,可能深及肌肉∕或支撑组织(如筋膜、肌腱或关节囊)薈可疑深部组织损伤袇局部皮肤完整,呈紫色或黑色或有水泡、血泡。伴有疼痛、局部硬结、凉或热等表现,可能会发展为被一层薄得焦痂覆盖蒃不可分期螀全皮层缺损,伤口床被腐肉(黄色、棕褐色、灰色或褐色)和∕或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期。蕿二、压疮的诊疗及护理羅(一)I期word版本..袃此期为可逆性改变,如及时消除致病原因,则可阻止压疮的发展。护士应做好评估,针对病人的个体情况制定恰当有效的
3、防护措施,并按照制定的计划,有效改善受压部位的微循环。使用高泡、充气床垫,减轻局部压力,应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲。黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。薁(二)II期蚁1、小水泡(直径小于5mm):未破溃的小水泡要减少和避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才将敷料撕除。莇2、大水泡(直径大于5mm):大水泡可在无菌操作下加以处理。按伤口消毒标准消毒后,在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体
4、或用针头刺破水泡;2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液;3.黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才能将敷料撕除。每天观察,如水泡又出现,不要更换薄膜敷料,按照伤口消毒标准消毒敷料外层后,在敷料的外层,重复1和2的处理步骤,最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧,直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多,敷料已经松动脱落,可更换新的薄膜敷料。薆⑶真皮层损伤:a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上的表皮破损组织。b.用无菌纱布抹干。c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。d.根据伤口渗液情况确定换药次数。word版本..
5、芁3.第三期、第四期和不可分期蒈对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。(1)(2)蒆焦痂(黑痂皮和黄痂皮):有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。2.纱布抹干。3.在焦痂上用刀片划上V字样痕迹,以便于水凝胶的吸收,有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清创,如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时,必须要进行外科切
6、开,将脓液引流出来和清出坏死组织。4.间隔换药。(3)(4)羅伤口有黄色腐肉,渗液多的处理:创面渗液多时,使用高吸收的敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药。(5)(6)羁伤口合并感染的处理:使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长时间使用,1—2次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面的愈合,碘剂对肝脏有毒副作用,感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏试验。每周一次,结束及时报告医生,按检查结果用药。如合并有骨髓炎的伤口,应请骨科医生会诊处理。(7)(8)薀对大且深的伤口清创后,基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术。袈4.部组织损伤期:此期伤口即使
7、接受最好的治疗,也可能或快速发展为深word版本..部组织的破溃。因此处理的目标是保护局部,防止继续受压,亲密观察发展趋势。对无血泡、黑痂者,可使用水胶体敷料;有血泡、黑硬者,可剪去泡皮,根据局部渗出量情况选择敷料,可用水胶体或藻酸盐,并密切观察发展趋势。莅三.压疮的预防措施螂1.健康教育对病人及家属进行教育是预防压疮的关键所在。让其了解皮肤损伤的原因和危害性,讲解压疮的预防措施及方法,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等,鼓励多增强营养。薁2.缓解或移除压力源间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。在形成压疮的多项因素中,局部组织长期受压
8、是致病的关键。因此,避免和减少压力对组
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