主动脉夹层3例误诊分析

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1、主动脉夹层3例误诊分析【摘要】目的探讨分析主动脉夹层误诊的原因，加强对主动脉夹层早期诊断的认识。方法回顾分析我院2011年11月～2012年1月期间收治的3例主动脉夹层患者的临床资料。结果3例患者分别误诊为急性冠脉综合征、急性胰腺炎、泌尿系结石，死亡2例。结论临床医师应该加强对该病的早期诊断，是减少误诊或漏诊的关键，降低死亡率,最大可能挽救患者生命。主动脉夹层（aorticdissection,AD）是指血液通过内膜破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，也有人称夹层动脉瘤。该病起病急，病情变化快，临床表现复杂，漏诊误诊率较高，急性主动脉夹层多见于中老年

2、男性，男女性别比例2：1，3/4以上病人发病时超过40岁，近端夹层发病高峰年龄在50-55岁，而远端夹层在60-70岁，在AD患者中，有62%-78%的患者有高血压[1]。由于多数病例在起病后数小时至数天内死亡，开始24h内每小时病死率为1%-2%，急性期患者如未治疗65%-73%于2周内死亡[2]。所以及时诊断和尽早积极治疗是抢救成功的关键。本文回顾2011年11月～2012年12月期间我院收治的3例被误诊的主动脉夹层患者的病历资料，现报道如下。1临床资料[例1]女，70岁，因胸骨后疼痛1小时,于2011年11月3日晚21:40时分急诊入院。入院

3、前1小时,无明显诱因出现胸骨后持续性疼痛,难以忍受,伴胸闷,气促，随即由家属护送入本院。既往有高血压病史10年。入院查体：T36.2℃，R22次/min，P68次/min，BP160/90mmHg(21.2/12.0kPa)，神志清楚，自动体位，两肺叩清，未闻及干、湿啰音。心界向左稍扩大，心率68次/min,律不齐，心尖区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平，肝，脾未扪及，无压痛，肠鸣音正常。急诊化验检查：血常规WBC16.4×109/L,肌酸磷酸激酶（CK）和同工酶CK-MB、心肌肌钙蛋白T(cT-nT)、肝功能均正常，肾功能轻度异常，ECG提示窦

4、性心律不齐。临床初步诊断：（1）急性冠脉综合征，（2）原发性高血压(极高危组)。既给予上氧，静滴硝酸甘油扩冠脉，阿司匹林、钙拮抗剂、他汀类药物治疗和对症处理。经上述常规治疗后，患者胸痛症状未能缓解，6h后复查肌酸磷酸激酶（CK）和同工酶CK-MB、心肌肌钙蛋白T(cT-nT)均为正常，ECG示窦性心律，一度房室传导阻滞（I0A-VB），ST段压低和T波低平。给予吗啡,皮下注射低分子肝素钙，氯吡格雷等处理，患者仍疼痛难忍，烦躁不安，于2011年11月4日上午10：30时分作胸部螺旋CT检查，提示主动脉夹层（I型），在护送病人返回病房途中，患者突发意识

5、丧失，血压骤降，心跳骤停，抢救无效而死亡。[例2]男，58岁，因突发上腹疼痛伴大汗淋漓2小时，于2012年10月25日12：40时分，门诊以“急性胆囊炎”收治入院。2小时前，患者无明显诱因突感上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样疼痛，伴大汗淋漓。无恶心、呕吐症状。曾就诊当地乡中心卫生院，血压达180/110mmHg，考虑“心绞痛”，给予“速效救心丸”含服，上氧等处理，疼痛症状未见缓解，立即转到我院就治，有高血压病史5年。入院时查：T37℃，R22次/min，P90次/min，BP138/78mmHg(l8.4/10.4kPa)，急性痛苦面容，神清合作，多

6、汗，皮肤巩膜无黄染，心、肺（--），腹稍隆，剑突下及胸背部述疼痛，但压痛点不明确，肝，脾未扪及，Murphy征（-），腹肌无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规正常,肝肾功能均正常，肌酸磷酸激酶（CK）和同工酶CK-MB、心肌肌钙蛋白T(cT-nT)均正常、血淀粉酶偏高172U/L（参考值0-115U/L），胸腹部B超示：（1）心包积液，（2）肠道积气征像。临床诊断：（1）急性胰腺炎（2）心包积液原因待诊。予抗感染、抑酸、抑胰酶等对症治疗，并密切观察病情变化。随即3小时后（于2012年10月25日16：05时分）患者突然呻吟不止，面色苍白，口

7、唇发绀，血压突降至70/50mmHg，心率、呼吸变浅变慢，立即给予补液，血管活性药物抗休克，同时进行心肺复苏等抢救措施，于当日17：45分抢救无效死亡。死后尸解示：升主动脉及主动脉弓夹层动脉瘤破裂出血并开口至心包腔内。[例3]男性，73岁，因腹痛1周加重伴胸痛1天,于2012年12月26日入院。既往有高血压病史10余年。入院时查：T36.7℃，R20次/min，P82次/min，BP146/98mmHg(l9.4/13.0kPa),急性病容，心肺（--），腹平，上腹部压痛,双肾区叩击痛,双下肢无水肿。辅助检查:血常规正常,ECG：正常心电图；X线胸

8、片：心肺无异常。腹部B超提示:双肾粒沙型结石。入院诊断：(1)双肾结石伴肾绞痛;(2)原发性高血压(极高危组)。治疗予以硝